宫颈癌肝转移合并肝脓肿1例报告

谢 丽 才 层 肖 蕾 毛 睿 忙泥沙·阿布都拉 包永星

现将我院诊治的1例宫颈鳞状细胞癌转移至肝脏合并肝脓肿的病例报告如下。

1 病例报告

患者女性，71岁，汉族，以“确诊宫颈癌7月，高热、寒颤2周”为主诉入院，该患者2010年10月在我院完善相关检查后诊断为宫颈鳞状细胞癌Ⅲb期。 左肾积水、左输尿管扩张，肾功能不全，氮质血症期，无手术指征，于2010年11月30日至2011年1月8日行根治性适行放疗。CTV包髂内外、骶前、闭孔、宫旁淋巴结引流区，照射剂量为4 600 cGy/23f。GTV为子宫病灶区，照射剂量为5 400 cGy/23f。宫颈后装放疗3 600 cGy/6f。放疗过程顺利，放疗后患者阴道出血消失。2011年2月16日腹部CT提示:左侧肾上腺占位，考虑转移可能性大，肝方叶低密度结节，建议随访除外转移。于2011年2月22日及2011年3月24日行2个周期化疗，具体用药为：艾素120 mg第1天静脉点滴，化疗反应不大。

近2周出现寒颤高热症状，有咳嗽、咳痰不适，入院查体：全身皮肤及巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，右上腹轻压痛，双下肢呈重度凹陷性水肿。5月18日完善相关检查提示：血常规：白细胞：21.67×109/L，中性粒细胞百分比：92.54%，血红蛋白：62.0 g/l，生化：白蛋白：19.10 g/L。入院后第2天最高体温达41℃，胸片未见明显异常。由于该患者对碘造影剂过敏，故行腹盆腔CT平扫。CT显示肝脏多发转移；肝左右叶实质内见多发类圆形低密度影，边界不清晰，1个较大的位于肝左外叶，直径约6.5 cm，病灶中心可见更低密度区，左侧肾上腺转移。腹部B超：肝内多发不均质回声灶(考虑肝脓肿非液化期；其他待排。)入院第5天复查B超提示:肝内多发不均质回声灶(结合病史考虑：肝转移癌可能性大)。鉴于患者肝脏病变性质不明，于入院第6天在CT引导下行诊断性穿刺，抽出大约14 ml脓汁，脓培养：铜绿假单胞菌阳性，仅对哌拉西林/他唑巴坦敏感。细胞学涂片病理回报：考虑转移性鳞状细胞癌。入院初给予亚胺培南/西司他丁钠(泰能)1 g每8 h静脉点滴，3天后每12 h用哌拉西林/三唑巴坦(特治星)4.5 g +甲硝唑0.915 g静脉点滴联合抗感染。抗炎治疗8天后未再出现寒颤、高热症状，患者全身浮肿进行性加重，由于经济原因，家属要求出院。

2 讨论

宫颈癌的转移特点：①直接蔓延为最常见的扩散方式，早期以膀胱、盆腔和直肠的局部浸润最为多见。②淋巴结转移是最主要的转移途径，以髂内、髂外、腹股沟及晚期的锁骨上淋巴结较为常见。③血性播散较少见，一旦血性扩散即形成远处转移灶，常见的部位以肺、肝肾、骨脑、脊柱居多，此种情况多发生于晚期病例，多见于小细胞型鳞癌。本例患者病理类型为鳞状细胞癌，同时出现肾上腺及肝脏的转移，短期内在肝脏形成多发巨大占位灶，且经病理检查证实，国内报道少见。

细菌性肝脓肿是由于各种途径进入肝脏，肝实质发生炎症坏死，形成脓肿，是1种继发性感染性疾病，各种肝内、外胆道疾患如胆结石、胆囊炎、胰腺炎及胆系恶性肿瘤造成胆总管狭窄等发生逆行性感染而引起的肝脓肿[1]比例明显上升。本例患者考虑为放化疗后所致的机体免疫力低下，同时存在肝内转移，转移灶中央坏死继发细菌感染所致，肝脓肿常见的细菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌[2]。近年来，细菌性肝脓肿的病原学发生了很大的变化，肺炎克雷伯菌取代了既往大肠埃希菌的地位，其构成比甚至高达60%[3，4]。本例患者培养为铜绿假单胞菌，国内仅有少数文献报道[5]。

肝脓肿CT增强扫描较为特征性表现为环靶征，中心为低密度灶，环绕脓腔的强化环可以是单环，双环甚至是三环。肝转移癌中央的坏死范围相对较小，周围无水肿，常表现为边缘不规则的强化。该患者对碘造影剂过敏，无法及时行增强CT明确。

因该患者为恶性肿瘤放化疗出现高热、寒颤症状，首先考虑免疫力低下所致的呼吸道感染、泌尿系感染或者是盆腔感染，未考虑到肝转移合并肝脓肿。行腹盆腔CT平扫及腹部B超检查结果回报不一，后经肝脏穿刺、病理检查及细菌培养明确诊断。

[1]刘真真,熊亚莉,卢家桀,等.267例细菌性肝脓肿患者的临床表现及病原学分析〔J〕.临床内科杂志,2006,23(7):464.

[2]刘 玥,邹文远,胡成雷.不典型细菌性肝脓肿的CT诊断〔J〕.西部医学,2010,22(5):935.

[3]Nath BK,Kim YS,Moon HS，et al.Recent changes of organism and treatment in pyogenic liver abscess Taehan〔J〕.Kan Hakhoe Chi,2003,9(4):275.

[4]Yang CC,Yen CH,Ho MW，et al.Comparison of pyogenic liver abscess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella penumoniae 〔J〕.Microbiol Immunol Infect,2004,3(37):176.

[5]舒亦平,田洪明,解小珍,等.1例铜绿假单胞菌和弗劳地枸橼酸杆菌引起的肝脓肿〔J〕.第三军医大学学报,1994,16(3):163.