早期乳腺癌保乳手术34例临床分析

祁 洁 田力平

近年来，乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，随着诊断技术的不断提高，乳腺癌患者的早期诊断率不断提高。同时随着患者对于形体美要求的提高以及放疗、化疗等综合治疗的技术发展，保乳手术逐渐成为早期乳腺癌的治疗趋势。欧美等国家已经普及保乳手术，我国保乳率仍然较低，有研究表明，我国保乳手术仅占同期手术治疗乳腺癌的9%[1]。现对我院2005年1月～2011年1月收治的34例临床Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

34例均为女性，年龄28～74岁，平均年龄49.8岁。绝经前22例，绝经后12例。病例选择：①肿瘤均为单发周围型，肿瘤边缘距乳晕>3 cm，瘤体直径≤3 cm；②同侧腋窝淋巴结未扪及明显肿大，无远处转移；③肿瘤和乳房体积比<1/6；④术前常规钼靶摄片排除乳腺内广泛微小钙化或者多个原发病灶；⑤患者有强烈保乳要求，能完成术后综合治疗。TNM分期：0期8例，Ⅰ期19例，Ⅱ期7例。腋窝淋巴结转移5例，雌激素孕激素受体阳性17例。

1.2 手术方法

切口选择：切口设计于麻醉前患者立位或坐位与平卧位相结合处，尽可能减少视觉上的误差，同时兼顾手术解剖的方便和保留乳房的形体效果。以乳头为中心，将乳房划分为上下两部分，肿瘤位于上方者行以乳头为中心的弧形切口，肿瘤位于下方者行以乳头为中心的放射状切口；腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口，长5 ～6 cm。两切口可在皮瓣下相互沟通，不影响手术操作。切除范围：本组手术方式均采用区段或象限切除，术中标本离体时用丝线等标记出5个方位，切缘上下、内外及中心基底部多点取材，冰冻切片检查，保证切缘阴性。送检的冰冻切缘组织距肿瘤≥2 cm，切缘如为阳性则扩大手术切除范围，再次活检仍为阳性者放弃保乳，改行改良根治术。腋窝淋巴结清扫：取腋窝皮肤皱褶处平行切口，清扫外至背阔肌，上至腋静脉，内至胸小肌深面。乳房创面不放引流，腋窝常规引流负压吸引。

1.3 术后综合治疗

术后2周起联合化疗，方案CMF(环磷酰胺+甲氨蝶啶+氟尿嘧啶)或者CEF(环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶)，共计6个周期。化疗结束后行放疗：全乳腺外照射50 Gy，瘤床加量10 Gy；腋窝淋巴结转移者加行腋窝、锁骨上下及内乳区照射。雌、孕激素受体阳性的患者接受内分泌治疗。一般绝经后患者大多口服芳香化酶抑制剂(来曲唑2.5 mg或阿那曲唑1 mg，每日1次)；其余患者口服雌激素受体拮抗剂(三苯氧胺10 mg，每日2次或托瑞米芬60 mg，每日1次)，共用5年。

2 结果

2.1 随访结果

本组患者随访率100%。随访时间为6个月～6年，中位随访时间38个月。1、3、5年生存率分别为100% (34/34)、97.1% (33/34)和94.1%(32/34)。局部复发率为0 。

2.2 美容效果评价

术后6个月按照ROSE等[2]制定的标准行保留乳房外观效果的评定。优：乳房外观与健侧无差异，双乳头水平差距≤2 cm，两侧对称，手感和对侧无差别，皮肤正常。良：患侧外形基本正常或略小于对侧，双乳对称，双乳头水平差距≤3 cm，手感略差，皮肤颜色有改变。差：外观变形，较对侧明显缩小，双乳明显不对称，双乳头水平差距>3 cm，手感差，皮肤增厚，呈橡皮状，表面粗糙。随访34例中优18例(52.9%)，良14例(35.3%)，尚可2例(11.8%)，差0例。以优良、尚可作为接受标准，接受度为100%。

3 讨论

早期乳腺癌是指病变处于组织学或临床的早期阶段，癌局限于乳腺，无远处转移或甚少淋巴结转移，且经局部治疗后90%以上可获得长期生存。长期以来乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的主要手段，对早期未查出有腋窝淋巴结转移的乳腺癌也多行乳腺癌根治术或改良根治术。到了20世纪80年代，Fisher提出乳腺癌一开始就是1种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但并不是癌细胞滤过的有效屏障，血行播散更有意义。在此理论的指导下保乳手术逐渐运用，目前在西方发达国家保乳手术在乳腺癌中比例已达50%以上。经多中心研究表明，保乳手术加术后综合治疗，效果与改良根治术相同[3]，而前者具有痛苦小、整形效果好、术后功能完整等优点[4]。而且有效化疗药物的出现及化疗技术水平的提高，均有利于乳腺癌保乳手术的应用和推广。

但早期乳腺癌保乳手术具有一定的局限性，中国抗癌协会乳腺癌专委会于2007年制定了乳腺癌保乳手术指南[5]，该指南阐述了乳腺癌保乳手术的适应证和禁忌证。适应证即为本文前面病例选择依据。绝对禁忌证包括：① 既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗；②患有活动性结缔组织病，尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险；③妊娠、哺乳期患者；④多中心、多灶性乳腺癌；⑤肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。相对禁忌证：① 肿瘤位于乳晕及乳晕旁2 cm的环形范围内，包括乳头Paget’s病；② 肿瘤直径>3 cm，但经术前新辅助化疗降期后也可慎重考虑；③ 乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。

本组随访未发现局部复发，提示保乳手术并不会恶化乳腺癌的预后。切缘阳性是保乳术后局部复发的主要因素。术中常规标记肿瘤各切缘后快速冰冻病检以确保切缘检测正确性。镜下切缘距离肿瘤>2 mm是被公认的合理范围，本组病例全部采用肉眼观察下术中切缘距离肿瘤2 cm的方法，术后至今未见局部复发。乳腺癌首发年龄<35岁、瘤体大小>2 cm、腋窝淋巴结(+)、病例分级和分型(侵袭性癌、广泛的导管内癌成分和SBR分级>Ⅱ级)、激素受体状态(PR阴性、ER阴性)、HER2高表达、放疗范围和剂量、化疗和内分泌治疗等因素都会影响保乳术后的局部复发。

综上所述，在严格掌握保乳手术的适应证及规范化保乳术后综合治疗前提下，早期乳腺癌患者行保乳综合疗法安全、可靠，并发症发生率低，美容效果满意，可保全患者的生理功能和社会心理状态，提高其生活质量。目前，保乳术的障碍主要来自医患的心理，故在有相应放疗设备及技术条件的医院，应予以大力推广。同时，应加强其他治疗(化疗，内分泌治疗等)，以减少肿瘤的复发与转移。早期乳腺癌患者行保乳治疗必将成为治疗早期乳腺癌的发展趋势。

[1]张保宁，邵志敏，乔新民，等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究〔J〕.中华肿瘤杂志，2005，27(11)：680.

[2]Rose MA，Olivotto I，Cady B，et al.Conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer.Long—term cosmetic results〔J〕.Arch Surg，1989，124(2)：153.

[3]Jacobson JA，Danforth DN，Cowan KH，et al.Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I andⅡbreast cancer〔J〕.N Engl J Med，1995，332(14)：907.

[4]Fedoreik GG，Sachs R，Goldfarb MA.Oncologic and aesthetic results following reastconserving therapy with 0.5cm margins in 100 consecutive patients 〔J〕.Breast J，2006，12(3)：208.

[5]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2007)〔J〕.中国癌症杂志，2007，17(5)：410