关节镜手术治疗肘关节滑膜软骨瘤病

陆志剀,王杰,申玉峰

(中国人民解放军第 113医院骨科 ,浙江 宁波 315040)

由于肘关节周围被许多神经血管包绕,因此肘关节曾被认为是施行关节镜手术最为危险的关节之一。然而随着科学技术的发展和关节镜外科医生的不懈努力,自 Burman[1]于1931年首次报告肘关节镜术以来,肘关节镜技术已经逐渐进展为诊断和治疗肘关节病变的可靠工具。我院自2007年1月至2009年2月间,共对15例肘关节滑膜软骨瘤病的患者施行了关节镜手术,随访12例,疗效较为满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例中男 8例 ,女 4例;年龄 16～65岁,平均 26.5岁。病程 20d～10年,平均3年 2个月。临床表现:12例患者均有肘关节肿痛及屈伸活动受限,其中4例患者有静息痛,8例患者有活动后疼痛,休息后能缓解。 9例患者有关节交锁、卡住感。5例有外伤史,7例无明显外伤史。所有患者术前均行肘关节正侧位X线片和肘关节CT、MRI检查。X线片发现明显游离体者 9例,诊断不明确进一步通过 CT、MRI检查发现游离体者3例。合并关节间隙狭窄及骨赘增生者 5例。

1.2 手术方法 12例中3例行局部麻醉,9例行臂丛麻醉。术中体位:9例为俯卧位,2例为侧卧位,1例为仰卧位。本组患者 2例行辅助小切口尺神经前置手术。关节镜为直径 2.9 mm的 30°关节镜。常规消毒铺巾,保持肘关节屈曲 90°,消毒标记笔标记肘关节骨性标志。常规从后直入路注入生理盐水20～40 mL,使关节腔彻底充盈。选择内上入路观察肱桡关节前侧、环状韧带及外侧关节囊,从外上入路观察尺骨冠状突、肱骨滑车及内侧关节囊。清理前间隙增生滑膜、损伤软骨,取出软骨瘤,清除撞击性骨赘。保留前内上入水,选择后直入路观察后侧肘关节间隙,可见肱桡关节后侧、环状韧带后侧、滑车、半月切迹及鹰嘴窝。采用后正中入路或后外侧入路进行操作,清理后间隙增生滑膜,取出软骨瘤 ,清除撞击性骨赘。

1.3 术后康复和结果 术后滑膜及骨赘清理较多的患者放置引流管,术后引流1 d,其他患者加压包扎 2d。术后3 d开始关节活动度训练,1～2周后恢复日常生活。

2 结 果

随访 12例,随访时间 1～3年。术前及术后参照 Mayo[2]肘关节评分系统,从术前平均57.5分提高到术后平均89.6分。

2 讨 论

肘关节镜技术开始于 1931年,但真正的发展开始于 20世纪 80年代中后期,1985年 Andrews等[3]报告肘关节镜的应用,并规范患者的体位和手术入路,从此肘关节镜得到较快的发展,肘关节镜的手术适应证亦不断扩大。目前公认的手术适应证包括游离体、骨性关节炎、滑膜软骨瘤、滑膜炎、肱骨小头剥脱性骨软骨炎、桡骨头软骨和骨软骨损伤、肘关节纤维化、尺骨鹰嘴和肱骨骨赘、桡骨头切除、网球肘、尺骨鹰嘴滑囊炎以及不明原因的肘关节疼痛等。但肘关节镜的手术并发症较高,2001年 Kelly等[4]报告 473例肘关节镜检查中,并发症的发生率为11%。选择合适的病例,并尽量避免手术并发症是肘关节镜手术成功的关键。从我院治疗的肘关节镜手术来看,对那些存在游离体并引起机械症状者,如伴有交锁、弹响、摩擦、卡住等症状的患者,手术效果最理想。而对肘关节滑膜软骨瘤病发病时间较长、年龄较大的患者,因往往已合并关节软骨磨损、严重骨赘增生,虽然取出游离体清除骨赘后,对患者的交锁、疼痛等症状有明显缓解,但关节活动度却无明显恢复,症状也容易复发。另外对有严重肘关节僵硬、肘关节周围骨或软组织解剖严重变形的病人则是肘关节镜的手术禁忌证,主要原因是手术中极易损伤神经而造成严重后果。本组病例无明显并发症,但病例数相对较少,我们认为在肘关节镜的手术中,肘关节滑膜软骨瘤病是相对手术步骤简单,手术过程安全的一类疾病。

我院自从 2006年1月开展肘关节镜以来,发现肘关节镜治疗肘关节滑膜软骨瘤具有以下优点:a)手术效果好,患者恢复快 ,一般患者 1周左右可以恢复日常生活。 b)可以避免发生关节黏连的危险。c)探查彻底,诊断较为确切。d)手术切口小而美观。但我们认为实施肘关节镜手术时必须注意:a)术前应尽量明确诊断,X线片发现游离体,应进一步行肘关节 CT、MRI检查明确游离体数目,以免术中遗漏。 b)术前必须明确肘关节周围解剖,确定周围神经血管的走向,标记骨性标志,术前先用生理盐水充盈关节后,再行关节入路穿刺,以免损伤血管神经。c)手术应选择合适的体位,仰卧位虽然便于术中麻醉管理,患者也易于耐受,但肘关节固定困难,反而增加手术难度。我们多数患者采用俯卧位,注意必须用软垫垫好肢体突起处,防止意外损伤。d)行肘关节镜手术时,由于后关节囊较为菲薄,注意先操作前方关节腔,再操作后方关节腔。防止液体渗漏造成间隔综合征。

[1] Burman MS.Arthroscopy or the direct visualization of joints[J].J Bone Joint Surg,1931(12):669-695.

[2] Morry BF,An KN.Functional evaluation of the elbow [M].∥ Morry BF.The elbow and its disorders.3rd ed.Philadephia:WB Saunders,2000:74-83.

[3] Andrews JR,Carson W G.Arthroscopy of the elbow[J].Arthroscopy,1985,1(2):97-107.

[4] Kelly EW,Morrey BF,O′Driscoll SW.Complications of elbow arth roscopy[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(1):25-34.