我国护理成本核算方法的现状与进展

陶 然

(上海交通大学附属第一人民医院,上海 200080)

为充分利用护理资源,降低成本,形成高效、优质和低耗的经营管理运行机制,提高护理管理水平及医院的竞争力,从20世纪80年代开始,我国引入护理成本核算的概念并进行理论探讨。近10年来,随着医疗体制改革逐步深化,成本核算逐渐引起护理管理者的重视,关于“护理成本”的研究性文献逐年增长。选择正确的成本核算方法是保证成本核算结果合理、公正的重要条件之一[1]。现将我国近年护理成本核算常用方法综述如下。

1 护理成本内涵

护理成本(nursing cost)指医院为患者提供护理服务所消耗的全部费用,或指在给患者提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务过程中物化劳动和活劳动的消耗[2]。物化劳动指物质资料消耗,包括2部分价值:①是医疗机构在给患者护理过程中,材料耗费、房屋、设备及其他固定资产的折旧等;②是医院在提供护理服务的全过程中进行活动、监督、政策制订等所开支的各项管理费用。活劳动指医院全体护理人员脑力和体力劳动的消耗,活劳动消耗是以护理人员基本工资、奖金、各项补贴及福利费的形式所表现出来劳动报酬[3]。卫生经济评价要求将护理成本划分为两部分,即直接成本和间接成本。直接成本指专为提供护理服务而发生的费用,如护理人员工资、护理材料、低值易耗品等其他护理费用;间接成本指无法直接计入到某护理服务项目中,而是采取分摊的部分费用,如行政管理费、辅助科室费等[4]。

2 护理成本核算方法

在早期的研究中,护理管理者对成本核算方法进行了广泛的探索,采用的主要方法有:分级护理成本核算、基础护理成本核算、因素型护理成本核算(即根据患者的病情程度判定护理需要,确定护理成本及收费标准)、资源利用组成本分析法(RUGⅢ)、成本管理新模式及项目成本核算法[5]。其中项目成本核算法是近10年研究的主流,并延伸出基于项目成本核算的分级护理成本核算法和病种成本核算法。

2.1 项目成本核算法 项目成本核算法以护理项目为对象,归集费用与分配费用来核算成本[6]。中国台湾的徐南麓[7]最早将项目成本核算法引入临床。此种方法将护理成本分为直接成本和间接成本,直接成本包括人力成本、护理材料和护理设备折旧,间接护理成本包括管理成本、作业费用(事务费用、清洗费、水电费、空调费等)和教学研究费用。各项成本计算公式为:①人力成本=(月平均工资/月平均工时)×每次耗用工时×人数;②设备折旧金额=(月设备折旧金额/月使用时间)×每次使用时间;③材料成本=材料含税单价×实际消耗量;④作业费用=(护理人力成本+材料成本+设备费用)/(1-G)×G(G为实际作业费用占总成本的百分比);⑤行政管理费=(护理人力成本+材料成本+设备费用+作业费用)×5%;⑥教学研究费=(护理人力成本+材料成本+设备费用+作业费用)×5%;单项护理操作的总成本=人力成本+设备折旧与维修金额+材料成本+作业费用+行政管理费用+教学研究费用。项目成本核算公式引入国内后在各专科得到广泛应用[8-13];但也引出了一系列问题。其中最突出的是护理人力成本的计算问题。在早期的理论探索中,李丽娜等[14]提出了4种计算护理直接人工成本的方法,并提出了在计算直接人力成本时是否应包含护理人员奖金及是否应扣除国家拨款补偿部分的思考。在随后的应用性研究中,研究者普遍接受了用护士的总收入计算直接劳务成本的方法。但是,梅俏等[8]在对气管切开项目进行成本核算时发现,当以护士实际月收入计算人力成本时,会出现由于护士收入低,使得计算后的人力成本过低而不能充分体现护理工作价值的情况。因此有研究者指出,计入护理成本的护理人员的劳动报酬,应以一定时期医疗机构护理人员的平均报酬为标准,避免畸高畸低[15]。护理项目成本可以为指定和调整护理收费标准提供可靠的依据,也可以为国家调整对医院的补贴提供可靠依据,但其不能反映不同严重程度疾病的护理成本,不能反映每一疾病的护理成本[6]。在实际工作中需与其他核算方法共同应用。

2.2 分级护理成本核算法 在项目成本核算的基础上,叶文琴等[16]和彭雅君等[17]分别在外科及急诊病房开展了等级护理成本研究。具体做法为先用Delphi法确定1级、2级、3级护理每日需完成的护理项目,对这些项目所需直接、间接护理时间进行测定,再用项目成本公式计算各项目成本,各项目成本总和即为分级护理成本。针对分级护理间接护理时间的测定,刘雪莲等[18]提出,按服务患者例数计算每天每例患者分摊时间及人力成本的方法,将间接护理项目成本按享受直接护理项目各等级护理患者的例次分摊到各等级护理成本中。这一方法可作为项目成本核算的补充用作等级护理成本核算。以项目为基础的分级护理核算较为系统,但在实际操作中对分级护理所需项目进行完整的界定存在较大难度。钟紫凤等[19]的研究证明,对不同病情患者实施同一护理项目所需直接护理时间存在差异。因此,必须结合其他方法进行分级护理成本核算。可采用人力成本与每例1级护理患者每日所需的消耗品成本相加的方法计算1级护理成本。其中每例1级护理患者每日所需劳动力成本=每名护士每小时劳动力成本×每日所需护理时数(包括直接护理与间接护理时数)。消耗品成本又分为纸张文具、消毒隔离物品、健康教育、基础护理等板块分别计算。李志浩等[15]从医院成本核算的角度提出,已计入病床床位成本、病室综合处置成本及其他方面成本(如用于患者的体温表、压舌板、血压计、听诊器、纸张、早晚用的湿扫床、擦布等物耗)的耗材不能再计入护理过程中的物资消耗,而护理人员本身所需要消耗的成本,如护理人员的工作服、工作鞋和口罩等,在护理总成本中所占比重不足5%,可忽略不计。他以2级护理所需时间为基准,计算不同护理级别的成本差并提出应考虑护理危重患者的风险系数等因素,使得等级护理成本核算体系更加完善。

2.3 病种成本核算法 单病种限价使得医院需要按病种控制医疗成本,单病种核算的重要性得以突显。但由于单病种核算涉及医院的各个部门,护理人员在这一领域的研究及报道较少。宫克等[20]以项目成本核算为基础,采用床日成本法对颈椎手术围手术期的护理成本进行测算。具体做法是分析每个护理服务要素的成本构成,将服务要素累加得到每个服务包括的成本,即单项目的护理服务成本。再通过专家咨询、回顾调查资料,确立病种的护理服务规程,根据病种标准的护理服务规程,将单病种所应包括的单个医疗护理服务项目的成本累加,即得到某病种护理成本。此法的难点在于各病种护理服务规程的制定。只有在制定了各病种临床路径的基础上,病种成本核算法才有较强的可操作性。

3 护理成本核算方法发展趋势

3.1 风险护理成本的引入 风险护理成本是由很多影响护理成本的不确定因素引起的,正是这些因素产生了成本变动曲线的波峰和波谷。风险护理成本发生的频率低并不意味着数额小,将风险护理成本单独进行核算,探寻风险护理成本的分布方式,了解进而掌握其发生规律,以便采取转移或规避的手段将风险护理成本的投入降为最小,是护理成本核算中亟待解决的问题[21]。

3.2 建立计算机护理成本核算模型 利用信息技术,建立护理成本核算模型,在对患者进行评估分类的基础上计算所需护理工时,并与HIS系统、物品请领系统连接,对护理人力成本、供应物品、护理器材、护理费用、护理收入及综合成本进行分析,实行数据管理,才能使护理成本得到较好的控制,护理服务价值得到合理的量化体现,护理人力资源得到充分有效的配置。

3.3 基层护理管理者的积极参与 护士长是护理实践活动的直接参与与管理者,承担着患者费用输入、物品请领、保管和使用以及护理人员排班等基本经济职责。只有护士长树立成本意识,使其积极参与到护理成本的核算、管理中,才能真正起到控制成本、开源节流的目的。

[1]宋雁宾,吴雁鸣,刘则扬,等.护理服务成本核算研究体系的思路与模型[J].护理研究,2004,18(8A):1317-1319.

[2]刘则扬.护理经济学概论[M].北京:中国科学技术出版社,2002:230.

[3]潘丽花,于兰贞.护理服务成本核算研究进展[J].中国实用护理杂志,2006,22(11B):52-53.

[4]宫克,叶文琴.护理成本核算在医院管理中的应用和发展[J].解放军护理杂志,2004,21(8):54-55.

[5]刘则杨,徐静,张晓燕.护理成本核算研究进展及对护理管理的启示[J].中国医院管理,2002,22(3):30-31.

[6]刘玮琳,叶文琴.我国护理成本研究中的问题与思考[J].南方护理学报,2003,10(1):67-69.

[7]徐南麓.护理活动单项成本分析[J].荣总护理,1985,13(1):94-100.

[8]梅俏,刘则杨.气管切开护理项目成本研究[J].中国医院管理,2003,23(8):48-49.

[9]宋雁宾,陆龙,吴雁鸣.护理服务单项成本核算的研究[J].中华护理杂志,2005,40(3):172-174.

[10]彭雅君,魏先,阳世伟,等.急诊ICU一级护理服务项目单项成本研究[J].中国护理管理,2006,6(7):28-30.

[11]杨雪梅,刘则杨,冯慧萍,等.我院层流病房皮肤黏膜护理项目的成本研究[J].护理管理杂志,2006,6(8):36-37.

[12]黄凤毛,夏春芳,黄静艳.PICC置管术项目成本分析[J].护理学杂志,2008,23(24):46-48.

[13]岳红,周兰英,卢爱荣,等.新生儿游泳护理服务项目的成本研究[J].护士进修杂志,2009,24(22):2029-2031.

[14]李丽娜,张培君,王丽波.护理直接人工成本分析[J].中国医院管理,2000,20(1):55-56.

[15]李志浩,吴焱,李国辉.浅谈医疗护理费核算方法[J].卫生经济研究,2007,(5):42-44.

[16]叶文琴,刘玮琳,宫克.上海市三级甲等医院外科等级护理项目成本研究[J].中华护理杂志,2005,40(11):812-815.

[17]彭雅君,李文燕,陈瑞华,等.急诊病房分级护理服务项目成本研究[J].护理学杂志,2010,25(2):68-70.

[18]刘雪莲,姚诠,洪国灿,等.上海市某三级医院等级护理项目实际成本核算研究[J].中国医院管理,2008,28(1):40-42.

[19]钟紫凤,叶锋,邵乐文.不同日常生活自理能力分级护理成本核算的研究[J].中华护理杂志,2009,44(3):215-217.

[20]宫克,叶文琴,朱建英.我院颈椎手术围手术期护理成本的研究[J].护理管理杂志,2005,5(12):37-40.

[21]张英涛.风险护理成本的理论研究[J].中国医院管理,2007,27(11):62-64.