照护性参与(Caring Presence)在临床应用中的进展

明 星,赵继军

(第二军医大学附属长海医院,上海 200433)

随着社会的发展,人们健康意识的提升和就医心理的不断成熟,单一的、传统的护理理念已阻碍了新型护患关系的构建。为了增进患者满意度和促进护患关系,许多学者探究现代医学模式下护理工作得以依托的护理理论,因此,早在20世纪60年代提出的“照护性参与(Caring Presence)”在近10多年来得到重视,其基于以改善护患关系为核心,从倡导护理人员“以患者为中心”的护理模式到倡导护理人员主导下的患者参与照护过程,使患者最大限度地参与健康的恢复,从而更好地提升护理质量。

1 照护性参与的来源及概念

20世纪60年代中晚期,就有学者提出“照护性参与”这一概念[1-2]。1978年,Paterson等[3]在他们的人性化护理理论中再次提出这一概念。这些护理理论家把照护性参与描述为在护患关系中双方自由地建立一种双向性、互补性和对话性的亲密无间的关系。

2 照护性参与在护理理论中的渗透

在过去的50年里,照护性参与模式时隐时现于护理理论,其与多个护理理论互相渗透。

2.1 King达标理论[4]King达标理论的精髓是倡导护士在护理实践中应做到与患者积极主动,真正了解患者的所需所想,尊重患者的健康权和主动权,发挥患者的主观能动性,使其积极地配合护理人员并实施最佳护理。即护患关系的密切程度以及护患之间能否互动、共同参与到整个护理过程中,直接影响到护理目标的制定和护理措施实施的有效性。

2.2 人性化护理理论[3]该理论认为,护理意味着人与人的一种特殊的相会,护理的目标在于实现健康和促进健康,护理不只是偶然的相遇,而是有目的的召唤和应答。在这个意义上,人性化护理是富有生命的对话(lived dialogue),是护士与照护对象发生相互作用的过程。而护患双方是互相开放的、接纳的、有准备的、可得到的,两者之间可以发生有生命的对话,而对话的复杂本质可以在召唤和应答中得到体现,召唤和应答是相互的、连续的和同步的。

2.3 心理动力护理理论[5]心理动力学理论与King的达标理论如出一辙。该理论是Peplau在1952年以人际关系模式为框架发展提出的,其核心部分体现在护患关系上,护士通过自己的行为帮助患者确定问题所在,并将人际关系原理应用到解决问题的过程中,从而使护患双方成熟。通过人际互动,使患者获得知识、能量和信心,积极参与到自我护理中来,促使护患关系由完全依赖朝独立方向发展。

2.4 照护性参与模式在护理理论中的渗透 照护性参与模式与以上所述护理理论在构建互动、参与、亲密的新型护患关系中往往密不可分,互相渗透,参与是几个护理理论的重要组成部分[6]。无论是在哪个护理理论的指导下,在护理实践中,护士都会以陌生人的角色先与患者初步建立起相互信任的关系,随着关系的建立与不断深入,护患双方对健康需求逐渐达成共识,进而共同解决健康问题。

3 照护性参与在临床中的应用

3.1 护患之间的互动、精神上的相互支持 20世纪70—80年代,在西欧和美国兴起的存在论哲学运动改变了护士的世界观。护理专业观从经验分析观发展到整体护理模式,康复照护的实践和理论成为护理的中心,照护性参与则贯穿到整个护患关系中去。通过参与和运用临床可获得的资源,从事整体护理的护士能够为患者的痊愈提供一个良好的环境。理论上来看,参与就是当你和别人在一起时,你可以通过行为来表达关心和同情。而在临床护理患者过程中,护士须通过参与形成良好的护患关系,护士和患者都可以从疾病中获益。此时,参与被描述为人与人之间互动的、精神上的相互支持的整体方式[7]。

3.2 护患之间的促进性同盟 参与是存在的一种形式。在护理理论中。概念化模式用存在论或行为论中人与人之间的互补关系来反映参与这一概念。无论是存在论还是行为论都强调了参与对于整体护理的重要性。为了把握有效的护患关系的核心思想,1996年,Rogers[8]对前人理论框架进行了综合分析后发展出新的概念,为促进性同盟。应用在临床护理工作中,参与就是护士花时间尽可能多地陪伴患者,满足患者的各种需求,具有重要的治疗性意义。

3.3 可作为一种护理干预手段 参与被认为是一种护理干预手段[6]。当技术代替了人们的接触,护士与患者在一起的时间被缩短,然而随着整体护理需求的增加,照护性参与受到了重视,许多学者对此进行了研究。

3.3.1 能够为患者提供一个治疗性的空间 照护性参与作为一种护理干预手段非常重要。1996年Mline等[9]发现,参与在照护中的重要性,而且指出,如果在照护中没有实现参与,那么将会导致护理成为一种非常机械从而缺乏人性化关怀;1990年Marsden[10]指出,患者需要真正的参与或给他们可以充分参与的环境,护士可以让他们参与到护理过程中来并鼓励他们自己做出复杂的决定,参与是一个强有力的工具,这个工具可以帮助患者做出一些复杂的决定。该理论用于实践的研究者们指出,参与既是一种态度,同时也是一种行为。通过参与,从事整体护理的护士可以为患者提供一个安全的治疗性环境从而减轻患者的疾病和痛苦[8]。

3.3.2 能够促进护患双方构建良好的护患关系 照护性参与有利于增进护患间的沟通与联系,使患者能够运用语言来表达病痛并能以一种积极的方式来解释疾病[8]。这就为构建互动、参与、亲密的新型的护患关系奠定了基础。1997年Reis[11]及1998年Charles[1]指出,护患关系为护士倾听、安抚、支持患者提供了一个空间及背景,将参与在护理过程中作为一种治疗性的工具是一种护理方式,这种方式可以打破影响患者和健康保健服务人员之间关系的障碍;1992年Gardner[12]指出尽管参与的抽象而模糊的概念使得发展其成一种明确的干预手段很难,但是参与可以成为一种措施,成为“打开护患关系之门”,护患双方在相互信任基础上的不同方式的互动能够对患者结局产生影响。

3.4 强调患者积极参与照护过程 相互性是照护性参与的一个重要属性,即参与至少发生于两个人之间,可及性和开放性的个体之间可以分享人性化、信任和忠诚[13]。因此照护性参与倡导在护士积极参与的同时也强调患者的积极主动参与,充分发挥自我潜能,在护患互动的基础上为自己的健康照护把关。2004年10月,WHO启动世界患者安全联盟。基于改善全球患者安全的核心原则,联盟正式提出“患者参与患者安全”(patients for patient safety,PFPS)行动计划。旨在代表患者的心声,建立患者和患者安全倡导者、医疗服务消费者与提供者共同参与的国际网络。强调患者积极参与一切相关工作,在推动患者安全运动中发挥重要作用[14]。近年来,国内外学者对患者参与患者安全做了大量的研究。

3.4.1 患者参与患者安全的意愿 Waterman等[15]研究显示,不同的参与项目,患者参与的积极性是不同的。85%的住院患者非常乐意询问相关照护问题,75%的患者乐意询问用药目的,然而只有38%的患者要求医护人员在执行操作前确认他们的姓名,17%的患者要求医师在手术位置做标记,5%的患者敢于询问医护人员在做治疗前是否洗手。原因主要是患者担心主动要求和提醒会激怒医护人员,从而影响自身疾病的治疗。此外,患者参与患者安全意愿与疾病的严重程度、患者年龄、受教育程度和性别等有关。同时患者对可能造成自身伤害的敏感性和向医疗服务提供者询问的勇气也会对参与程度产生影响。

3.4.2 患者参与患者安全角色的研究 患者是由一定的参与意愿的,那么患者参与患者安全的现况如何呢？“患者参与患者安全”的相关研究显示,患者在识别和报告药物负性事件和提醒工作人员洗手方面取得了良好效果[16]。明星[17]研究显示,国内住院患者参与口服用药安全的认知、态度水平为中等,而行为水平较低。此外,患者的参与除了可以提升患者安全外,还可产生其他有利影响。裴显俊等[18]在外科手术患者参与护理模式实践研究中得出,实验组患者在手术前夜的焦虑、抑郁和心率、血压均低于对照组;实验组患者配合程度及术后各项指标恢复都非常显著地优于对照组。因此,患者的主动参与可以提升患者安全水平及可对患者自身起到一定的积极效果,的现状还不容乐观,如何提升患者的积极参与水平依旧是一个重要的课题。

3.4.3 患者参与患者安全需要有效的信息支持 照护性参与强调医患双方的互动和共同参与,这在患者参与患者安全相关研究中得以验证。告知住院患者药物使用管理方法,在给药程序中,鼓励患者说出他们所观察到的药物类型、剂量、给药方式及服药反应的改变,能为提升住院患者用药安全发挥重要作用[19]。张鸣明等[20]调查显示,大多数患者就医前对相关疾病的健康信息了解不够,有对健康信息强烈需求欲望,希望了解相关疾病的健康信息,非常愿意与医师配合,希望医师在制订治疗方案时征求患者的意见,了解他们的需求及愿望。因此,照护性参与理论及研究实践均表明,真正实现患者参与患者安全需要医护人员的积极参与,积极提供给患者参与患者安全的相关信息,对于提升患者参与水平至关重要！

4 小结

1989年,Liehr写下了“真正的参与对促进健康和提高生命质量是起决定性作用的。”当然这种感觉是很难被验证和解释。在过去的10年中,有关照护性参与的科研不断出现,护士的参与,参与的意义和价值成了研究的主题。而将参与运用到护理全过程中,护士可以通过其主动性,可获得性以及陪伴在患者周围,给患者提供一个安全性的治疗环境来体现照护性参与,护士的参与同时也增进了护士和患者的沟通和联系,使得患者能够用言语来表达病痛并能以一种积极的方式来解释疾病,而关于患者的参与意愿、参与的现况、价值与意义的研究已越来越多,照护性参与已经随着相关研究的发展其内涵也越来越得到提升及发展。然而,患者参与患者安全的研究在国内外尚属于起步阶段,需要更多的研究及更广泛的实践来提升患者参与的水平。

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