经外周静脉穿刺与中心静脉置管的临床应用进展

姚琴芳

(上海市浦东新区南汇中心医院,上海 201300)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheters,PICC)和中心静脉置管(Central Venous Catheters,CVC)是临床医学上普遍接受和广泛使用的两种静脉置管法。进入20世纪90年代后期,对于上述两种方法的使用和成效的研究使得人们对于这两种方法之间的优劣、适用范围有了更深一步的认识。现就临床应用与研究进展综述如下。

1 PICC的定义及置管方法

1.1 PICC的定义 PICC是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管,并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。常用于肠外营养、抗生素、高渗透压溶液或化学药物的长期治疗[1]。常用的置管静脉:首选贵要静脉,其次选正中静脉、头静脉[2]。美国静脉输液护理学会(Infusion Nurse Society,INS)建议PICC留置时间是48 h～1年。

1.2 PICC的置管方法 肘正中静脉置管法:让患者平卧,上臂外展90°即水平位,用软尺测量,从穿刺点到胸锁关节处向下至第三肋间隙的长度,为插管长度。经肘正中静脉为穿刺点与皮肤呈15～30°角度直刺血管[3]。操作者由静脉穿刺技术熟练,经过培训的主管护师进行,选择合适血管,制订置管操作预案[4]。

1.3 PICC置管的禁忌证和适应证

1.3.1 禁忌证 ①患者身体条件不能承受置管操作,如凝血机制障碍、免疫抑制者;②已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者;③既往在预定插管部位有放射治疗史者;④既往在插管部位有静脉血栓形成史、外伤史、血管外科手术史者;⑤局部组织因素影响导管稳定性或通畅者。

1.3.2 适应证 ①需要长期静脉输液,但外周浅静脉条件差或不易穿刺成功者;②需反复输入刺激性药物,如化疗药等;③长期输入高渗性或黏度较高的药物,如高糖、脂肪乳、氨基酸等;④需要多次采集静脉血样者[5]。

2 CVC的定义及置管方法

2.1 CVC的定义 CVC系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。中心静脉通道是由导管头的位置所定义而不是插入位置来定义[6]。常用的置管静脉:锁骨下静脉,颈内静脉等。CVC操作常由医师操作。INS建议CVC留置时间48 h～4周。

2.2 CVC的置管方法

2.2.1 锁骨下静脉置管法 患者去枕平卧,头偏向对侧,头后仰,以锁骨头至肩锁关节外1/3处,锁骨下缘第一肋间隙为穿刺点,与皮肤呈30～40°角度进针[3]。

2.2.2 颈内静脉穿刺法 以锁骨为底、胸锁乳突肌内侧头为内侧边、胸锁乳突肌外侧头为外侧边所围成的动脉三角为顶点进针,与皮肤呈30～50°角度朝同侧髂前上棘或乳头方向进入4 cm左右,进入血管[7]。

2.3 CVC置管的适应证 ①较大手术,严重失血性休克及烦躁不安的危重患者;②肿瘤患者长期进行化疗药物治疗;③应用于血液透析和人工肝血浆置换治疗,维持血管通路[3];④适用于患者血液动力学监测、采血,提供急救通道[8]。

3 PICC和CVC在临床中的应用

3.1 PICC置管的穿刺成功率高于CVC置管 PICC穿刺点在外周静脉,比较直观。一次置管成功率高。穿刺常选择肘静脉,可看到和扪及,其周围无重要组织结构,操作创伤小,流程简单。只要经过培训的护士便可完成操作,穿刺危险性小;CVC置管的穿刺部位相对较深,看不见,摸不清,定位相对困难,且解剖复杂,邻近重要脏器多,易误入动脉造成皮下血肿、气胸或血气胸等严重并发症,并且必须由医师来操作。李洁等[9]比较了PICC与CVC两种方法在老年脑血管意外患者中的应用,分别观察了PICC 56例和CVC 48例,研究结果发现,首次穿刺置管成功率PICC组89.3%,CVC组为64.6%,两组比较差异有统计学意义。周艳东等[10]将100例外科患者随机分为CVC组和PICC组,研究结果显示,PICC组总置管成功率96%,CVC组总置管成功率76%,差异有统计学意义。周守凤等[11]的研究中也得出了相同的结论,PICC组一次置管的成功率为97.5%,CVC组一次置管成功率为86.6%,一次性置管成功率比较差异有统计学意义。

3.2 PICC操作时间短于CVC PICC置管的静脉在外周,能够触摸到,操作简单,而CVC置管的静脉相对较深,解剖复杂。田景华[12]对比PICC和CVC在恶性肿瘤患者中临床应用情况,67例设为PICC组,89例设为CVC组。结果表明,PICC置管组平均操作时间为(15.20±4.34)min,CVC置管组为(27.71±4.01)min,差异有统计学意义。徐咏梅等[13]比较PICC和CVC在临床应用,分别观察PICC患者34例和CVC患者30例。研究结果显示,PICC组平均操作时间为12 min,CVC组为24 min,差异有统计学意义。黄凤形等[14]比较PICC和CVC在急性脑血管病患者治疗中的优劣,分别观察记录PICC患者59例和CVC患者52例,PICC组平均操作时间为10 min,CVC组为21 min,差异有统计学意义。

3.3 PICC导管留置时间长于CVC置管 由于PICC管径小,对血管刺激性小,可留置较长的时间,一般可留置半年以上,最多可放置1年,因此较适用于需要长期静脉治疗的患者。而CVC置管由于部位较深,一般留置时间最长不超过2个月,否则会增加感染发生。叶彦等[2]随机选取PICC置管95例和CVC置管107例,研究结果显示,PICC导管留置时间平均为(119.95±11.05)d,CVC导管留置时间为(38.78±9.25)d,差异有统计学意义。彭观娣[15]选择了恶性肿瘤患者进行PICC置管与CVC置管的效果比较,将96例患者随机分两组,49例采用PICC置管,47例采用CVC置管,结果发现,PICC组导管留置时间平均(112.2±68.7)d,CVC组的留置时间平均(48.0±26.2)d,差异有统计学意义。在鲁静[16]的研究中,也得出了相同的结论。由此得知,留置时间与导管的直径大小有直接的关系。

3.4 PICC置管与CVC置管并发症的比较

3.4.1 导管相关性感染 导管相关性感染的定义:我国卫生部于2001年颁布了《医院感染诊断标准》试行版,对导管相关性感染的临床诊断做出说明,符合下述3条之一即可诊断:①静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现);②沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥散性红斑并除外力因素所致;③经血管介入性操作,发热高于38℃,局部有压痛,无其他原因可解释。常见的感染细菌:一般是常驻菌,是指可以长久驻在皮肤表面,数量一般较为恒定,如:表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌(类白喉或似棒状杆菌)、克雷伯氏-肠杆菌组等。导管相关性感染和导管长度有密切的联系,对于长度较短的CVC管,细菌极易与人体接触,导致疼痛、红斑等症状的感染,引起的损伤也较大;而PICC由于管道较长,正好弥补了CVC短管的缺陷,损伤较小,感染机率低。杨小娟[17]比较PICC与CVC置管并发症的研究中,将92例恶性肿瘤患者分两组,52例采用PICC置管,40例采用CVC置管,CVC组发生导管相关性感染6例,PICC组无导管相关性感染病例,结果表明PICC置管的导管相关性感染率低于CVC置管。陈碧秀[18]研究PICC与CVC两种方法在烧伤患者输液和营养支持中的应用效果,随机分为PICC组30例和CVC组30例,结果显示,CVC组发生导管相关性感染2例,PICC组无导管相关性感染病例,说明PICC组发生导管相关性感染低。邱永珍[19]研究PICC和CVC置管在重型颅脑损伤患者中的效果,将76例置管患者随机分为PICC组38例和CVC组38例,结果显示,CVC组发生导管相关性感染3例,PICC组无导管相关性感染病例,说明PICC发生导管相关性感染低。由于CVC置管隧道短,导管短,细菌容易入侵。CVC损伤大,容易引起感染的概率大,局部的病原菌沿导管向体内迁移,而PICC管长,损伤小,容易引起感染的概率小。

3.4.2 导管堵塞 导管堵塞通常是由于以下原因:护士置管技术不熟练;封管技术及封液技术不熟练;长期输入大量高浓度;药物配伍禁忌;部分患者稠度高导致的血栓[20]。PICC因其管径比CVC小,流速比CVC慢,堵塞的概率较CVC高,对于一般操作不熟练的护士来说,很容易发生血栓引起导管堵塞。杨小娟[17]比较PICC与CVC置管的并发症中,将92例恶性肿瘤患者分两组,A组(52)采用PICC置管;B组(40)采用CVC置管,结果,PICC组导管堵塞12例,CVC组导管堵塞2例,表明PICC导管阻塞发生频率比CVC组发生频率高。叶彦等[2]随机选取PICC置管95例和CVC置管107例,结果,PICC组导管阻塞12例,CVC组导管阻塞5例,表明PICC导管阻塞发生频率比CVC组发生率高。李巍[20]分析和比较PICC与CVC堵塞原因及防止措施中,共使用PICC和CVC计254例,结果,PICC堵管33例,CVC堵管19例。PICC导管本身管径小,流速慢的特点决定了其容易引起导管堵塞,同时操作技能的不熟练和患者本身的特征也会加大PICC置管方法导致导管堵塞的可能性,CVC导管对于PICC而言,导管堵塞的可能性相对较低。

3.4.3 机械性静脉炎 机械性静脉炎的临床症状表现为:手臂内侧局部出现红肿、疼痛。主要是由于操作者重视穿刺是否成功而忽略了置管后的维护和健康教育,或者患者手臂穿刺侧用力过度,血管与导管出现机械摩擦,而导致的机械性静脉炎[18]。PICC置管部位主要在前臂,CVC主要的置管部位在头颈内侧或锁骨下,相比较而言,手部更容易发生导管和血管的摩擦,置管的路径较长,因此PICC置管方法下发生的机械性静脉炎可能性较高。邱永珍[19]研究PICC和锁骨下静脉置管在重型颅脑损伤患者中的效果,将76例置管患者随机分为PICC组38例和CVC组38例,结果显示PICC组机械性静脉炎病例5例,CVC组机械性静脉炎病例2例。汪素萍等[21]将180例肿瘤患者随机分为PICC组(88例)和CVC组(92例),其中前者机械性静脉炎发生10例,后者无静脉炎病例,差异有统计学意义。陈碧秀[18]随机将烧伤科住院患者分为PICC组30例和CVC组30例,结果显示,PICC发生机械性静脉炎2例,CVC无机械性静脉炎。因此,PICC置管方法下发生机械性静脉炎的概率的确比CVC置管方法下机械性静脉炎发生概率高。患者在置管后的一些用力或者是活动都会对手臂上的置管带来一定的压力,导致置管和血管之间的摩擦,最终产生静脉炎。

3.4.4 气胸 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成,是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损,空气进入胸膜腔,称为气胸。此时胸膜腔内压力升高,甚至负压变成正压,使肺脏压缩,静脉回心血流受阻,产生不同程度的肺、心功能障碍。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸,称为外伤性气胸。临床症状为:表情紧张、胸闷、胸痛、气急、心慌、烦躁不安、紫绀、冷汗、脉快等。气胸患者主要见于置管时刺穿胸膜所致,由于CVC置管的位置有众多重要组织,因此在操作时稍有不慎就会导致气胸。徐咏梅等[13]分别观察PICC患者34例和CVC患者30例,PICC组无气胸患者,CVC组1例气胸患者。邱永珍[19]研究结果为PICC组无气胸病例,CVC组气胸病例2例。符黎虹等[22]研究结果显示,CVC组发生气胸有5例,PICC组在置管过程中未发现气胸患者,两组并发症发生率比较差异有统计学意义。因此,PICC操作位置集中在手臂内侧,离肺部组织较远,基本不会引起气胸,但是CVC操作部位则大多在锁骨附近,通常会涉及肺部组织,因此使用CVC置管发生气胸的可能性会急剧升高。

3.4.5 动脉损伤 置管时,颈部动脉损伤的可表现为:①喷射性出血,血液从损伤的伤口呈喷射状出血,血液鲜红,这多为动脉侧壁的损伤;②搏动性肿块,若颈部皮肤及软组织受损不大,迅速可自行闭合,但动脉一旦受损是不能自行闭合的,血液从血管破损处流至软组织及皮下,迅速形成一大血肿,血肿到压迫损伤的动脉裂口,使出血逐渐减少甚至停止。动脉损伤在CVC置管方法下常见的原因是因为其置管位置分布着许多重要组织,一旦操作不当就会导致损伤,动脉损伤就是其中的一种。周艳东等[10]将100例外科患者随机分为CVC(50例)组和PICC组(50例),结果显示,PICC组无动脉损伤病例,CVC组有5例动脉损伤。邱永珍[19]研究显示,PICC组无动脉损伤,CVC组有2例动脉损伤。叶彦等[2]随机选取PICC置管95例和CVC置管107例,结果PICC组无动脉损伤患者,CVC组动脉损伤7例。

4 小结

对于PICC和CVC的临床应用,我们应当根据具体情况和具体需要进行判断操作。CVC的静脉解剖位置复杂,涉及的人体重要组织众多,操作难度大,很有可能发生严重并发症,使其在临床应用中受到一定限制。PICC在并发症、置管安全性方面明显优于CVC,在临床应用越来越普遍,有取代CVC的趋势。但是同时,PICC在导管阻塞、机械性静脉炎的并发症发生率并不比CVC发生率低,并且液体流速慢,不能取代CVC[23]。为减少在使用过程中并发症的发生率,我们要做到:①严格掌握适应证和禁忌证;②插管前准确评估患者的凝血机制、选择直而粗的血管;③插管时严格无菌操作;④采用科学的定位、正确的固定,有效的冲管、封管方法;⑤及时发现并发症并处理。在临床护理工作中要善于总结经验,只要护理得当,仍然可以达到减轻患者痛苦、减少经济浪费和保护外周血管的目的[1]。

(本文在撰写过程中得到复旦大学附属肿瘤医院护理部张晓菊老师悉心指导,特此感谢！)

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