论肺癌晚期气管切开术的护理

贾美玲

（大同市第五人民医院保健三科，山西大同 037006）

论肺癌晚期气管切开术的护理

贾美玲

（大同市第五人民医院保健三科，山西大同 037006）

目的 探讨肺癌晚期气管切开术的护理经验。方法 对肺癌晚期患者术后进行心理护理、饮食护理、伤口及气管的护理、病情观察、气管套管护理等多个环节的综合护理，观察护理效果。结果 患者通过手术治疗和护理干预，取得良好效果。结论 做好心理护理、病情观察，加强术后综合护理是肺癌晚期气管切开术后康复的重要措施。

气管疾病；气管切开术；肺癌

气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。肺癌术后创伤较大，有的患者或无力咳嗽，或由于创口疼痛不愿咳嗽，或术前预备不充分，呼吸道痰液较多，黏稠不易排出，发生呼吸道堵塞现象，常需气管切开。肺癌晚期重度呼吸衰竭病人最有效的措施就是实施气管切开术，在临床上应用较广泛。气管切开常见的并发症有感染、脱管、出血、皮下气肿、气管壁溃疡及穿孔等。作为有创伤的呼吸道，在护理上难度相对大一些，其并发症发生率可高达6％～66％，其中感染最多见。准确及时的护理措施可有效降低其并发症的发生，护理质量的高低和措施是否到位，对并发症的防治至关重要，也是挽救患者生命的关键［1-3］。以前，一些家属为了减少护理费用，都是采用护士和家属共同护理，不用特护，往往或多或少都有并发症发生，治疗达不到效果，延长了住院时间，降低了生存质量。

2009年，大同市第五人民医院收治了一例肺癌晚期重度呼吸衰竭气管切开的患者，全部采用专业人员特护，严格按护理程序护理，通过半年的精心护理，患者无并发症发生。

1 病例介绍

患者，男，65岁，因肺癌于200905月由急诊科转入我科。入院血压90/60mmHg，脉搏细弱、口唇及颜面紫绀，血氧饱和度70％～75％，二氧化碳分压44，听诊双肺布满痰鸣音，患者呼吸困难、气短，立即给予口腔、鼻腔吸痰，因痰液位置较深且黏稠，清理呼吸道无效，立即请耳鼻候科会诊，行气管切开术（置入金属气管套管）症状缓解。家属高度重视要求特护，全院抽调了有经验的10名护士轮流特护。

2 护理程序

2.1 术前准备

手术所需器械包括：①切皮刀和气管切开弯刀片；②甲状腺拉钩；③气管撑开器；④气管套管；⑤吸引器和吸引管。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据患者年龄选择不同内径的套管，该患者选用10mm规格。还需要准备好氧气、吸引器、麻醉插管或支气管镜，以及抢救药物。

2.2 术中护理

①一般都选用仰卧位，头部由一助手扶住，使头颈部保持在正中位，肩下用一小枕垫高，头后仰，使气管向前突起，易于暴露、分离和切开，但后仰也不可过分，以免增加呼吸困难。②注意呼吸情况，鼻插管给氧，保持呼吸平稳，利于手术进行。③两侧拉钩牵引力相等，避免偏向一侧，使气管保持于正中位。④随时用吸引器吸除血液，保持手术野清晰，

2.3 病室环境

以温度18～20℃，湿度60％～70％为宜。使用循环风紫外线消毒器，此装置可减少空气中带菌颗粒。将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内。每天先清洁地面，湿式拖地2次，然后进行紫外线消毒，每日两次；限制探视人数；进入病房的所有人员都更换1次性隔离衣，穿一次性鞋套，戴口罩，用皮肤消毒液喷手，防止空气污染，杜绝呼吸道病菌的传播；严格病室管理，控制人员流动。

2.4 术后卧位

为了减轻气管下端压迫及气管内壁的损伤，并防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，气管切开术病人应取平卧位或半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。平卧位时头部稍稍抬高，每2h翻身1次，翻身时使头、颈、躯干处于同一轴线，避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦、压迫、损伤，翻身后拍背，自下而上，手空心拍背，涂爽身粉，按摩受压局部，保持床单、衣服干燥无皱褶。

2.5 气管切口换药

气管一经切开，伤口渗血及分泌物增多，要随时保持切口干燥、清洁，随着分泌物减少，可每8h更换敷料1次。用茂康复合碘皮肤消毒液进行消毒，管口覆盖1～2层湿敷料，内套管应坚持每6h更换清洁消毒。由于分泌物的刺激，术后伤口易受感染，因此，术后除每日清洗并更换气管筒纱布垫外，亦适量使用抗生素，以便防止感染。因不利于创口愈合，尽量少用激素类药物。

2.6 吸痰

鼓励患者深呼吸后，用双手捂住切口，用力咳嗽。帮助患者翻身叩背，以利痰液咳出或吸出。吸痰时应保持气道通畅，严格无菌操作防止感染，做到少吸痰吸尽痰。该患者咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，每隔0.5h用听诊器听痰鸣音位置，做到心中有数，吸痰时协助患者采取坐位或半卧位。吸痰前后要充分吸氧，以免造成机体缺氧。选择不超过气管内套管截面积1/2的吸痰管，吸痰前后用盐水要严格分清口腔、鼻腔、气管，以免造成不必要的感染。吸痰时注重无菌操作，先经气管导管内吸痰，再经口腔吸痰，插管动作要轻柔，边吸边稍微旋转向上提，切勿上下往返抽动，反复吸痰时应间隔3～5min，每次不超过15min，压力33.2～53.2kPa，一根吸痰管只用1次。插管时避免损伤黏膜，打开负压，同时将吸痰管轻柔、迅速、边捻转边上提吸尽痰液，注意观察患者的表情、面色、心率，如有发绀，立即停止并吸氧，缓解后再吸，坚持每周做1次痰培养，检测有无感染［4-6］。

2.7 气道湿化

2.7.1 湿化方法

选择间断湿化和持续湿化相结合的方法。气管切开后，呼吸道对气管的过滤加湿及湿化作用明显降低，吸入干燥气体会使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致缺氧，使肺顺应性下降。很多实验证明，肺部感染随着气体湿化程度的降低而升高。以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入气管内，8～10mL/h。每天不超过200mL，使气道始终处于湿化状态，湿化液每日更换。

2.7.2 湿化液的选择

为了防止药物耐药性产生，湿化液选用两种湿化液交替使用。

1）1.25％碳酸氢钠因其为弱碱性，具有皂化功能，局部形成弱碱环境，可使痰痂软化，痰液变稀薄。

2）无菌蒸馏水蒸馏水稀释痰液的作用较强，可用于分泌物稠厚、量多，需要积极排痰的病人。蒸馏水系低渗液体，有通透细胞膜进入细胞内的特点，既可用于湿化气道，又可稀释黏稠痰液，但用量过多可使气道黏膜水肿，阻力增加，每日应小于200mL。

2.8 雾化吸入

每隔4h喷雾1次，时间10～15min，用0.9％NS 100mL，α-糜蛋白酶5mg，庆大霉素8万u配制。雾化的微细颗粒可达细支气管及肺泡，有消炎解痉、稀释痰液、活跃纤毛运动的作用，使痰液容易咳出。

2.9 加强口腔和尿道护理

口腔分泌物进入下呼吸道是引起肺部感染的重要因素。用新复康漱口液，每日早晚各擦1次口腔，减少上呼吸道的病菌。每日清洗外阴2次，擦干后滴眼药水，为了防止药物产生耐药性，用润舒眼药水和左氧氟沙星眼药水交替使用，每次2～3滴，早晚各1次。

2.10 保持下呼吸道通畅

术后再度出现呼吸困难，应考虑下呼吸道堵塞的可能，多因分泌物过多、过稠不易咳出或由于过分干燥，使分泌物在气管内结成痂皮而导致堵塞。应及时吸出，必要时可经支气管镜钳取痂皮。此外室内空气应保持一定湿度，约合湿度70％。亦可经常滴用少许抗生素溶液，如0.5％新霉素液等，使分泌物变稀而易咳出。

2.11 气管套管护理

气管切开后，呼吸应通畅无阻。应有专人护理，及时清理分泌物，内套管应定时清洗以防分泌物堵塞。清洗的次数应视分泌物的多少而定。如分泌物过多、过黏，而又未及时清理，可使管腔堵塞，导致呼吸困难，甚至危及生命。当病人再度发生呼吸困难，应考虑一下种原因，并针对原因，及时处理：①内套管阻塞，迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞，滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。③外套管脱出，立即将原套管再度插入气管内。保持套管内管通畅，一般每隔4～6h清洗内套管1次；分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗1次。清洗时应用流动水冲洗，然后用饱和碳酸氢钠擦洗去附于其上的痰液，再用清水冲洗，并煮沸消毒，用前检查管内是否通畅。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

2.12 拔管护理

患者在病情稳定，全身情况好转后，咳嗽有力，能自行排痰，即可考虑拔管。拔管前先行堵管实验，一般第1d塞住1/3，第2d塞住1/2，第3d全堵塞，如堵24～48h后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。

2.13 心理护理

良好的护患关系是采取及时有效的心理护理的前提。护士应以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励，帮助患者缓解疼痛，鼓励患者从心理上战胜疾病，消除恐惧，这样才能积极配合治疗，缓解症状，提高生存质量，患者经气管切开手术后不能发声，可采用书面交谈方式或动作表示，根据患者的不同职业、性格、文化素质等，给予针对性的心理护理，预防患者因脾气急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。尊重、关怀、照顾患者，治疗和护理时动作要轻柔，并有计划地安排来访者陪伴，解除其心理负担，保持情绪稳定，心情愉快［7-8］。

3 结论

气管切开术作为有创呼吸道，护理难度大，并发症发生率高，没有全面的护理经验及科学的护理措施，很难避免并发症的发生。其中家属的重视程度及配合态度、护理质量的高低，措施到位程度，直接影响病人的治疗效果及生存质量。我们要不断积累经验，学习新理论、新知识，更新旧观念，掌握最前沿的护理信息，促进患者早日康复。

［1］李清明，彭培宏.气管切开手术适应证的变化和发展［J］.临床耳鼻喉科杂志，2004，18（3）：170-172.

［2］张文福.医学消毒学［M］.北京：军事医学科学出版社，2002.

［3］郭晓霞.昏迷病人气管切开后预防呼吸道感染的护理［J］.全科护理，2008，6（10）：2577-2578.

［4］杨爱民.机械通气病人的管理及护理进展［J］.护理研究，2006，20（8）：1980-1982.

［5］王敏丽.机械通气患者呼吸道分泌物的清除［J］.实用护理杂志，2000，16（1）：23.

［6］刘世利.微量注射泵在气管切开手术后护理中的应用［J］.医药产业资讯，2005，2（15）：96-97.

［7］蔡桂兰.气管切开术后气道管理现状［J］.护理研究，2009，23（3）：659-660.

［8］马建梅.气管切开术后的护理现状和进展［J］.工企医刊，2010，23（2）：75-76.

〔编辑 杨德兵〕

A Discussion on the Nursing after the Traceotomy for Patients with Adanced Lung Cancer

JIA Mei-ling
（No.3 Section of Health Care，Fifth Hospital of Datong，Datong Shanxi，037003）

Objective To discuss the nursing for patients with advanced lung cancer after traceotomy.Methods Comprehensive nursing including mental，diet，wound and trachea care，and observations etc.are also conducted after the surgery.Results Patients get better after the surgery conbined with careful nursing methods.Conclusions It is important for the patients with advanced lung cancer to have mental nursing，obeservations，and other nursing methods after the traceotomy.

trachea disease；traceotomy；lung cancer

R773.73

A

1674-0874（2011）02-0048-03

2011-01-16

贾美玲（1970-），女，大同左云人，主管护师，研究方向：护理学。