小儿急性肠套叠的诊断与治疗

杨 军

（大同市第一人民医院小儿外科，山西大同 037004）

小儿急性肠套叠的诊断与治疗

杨 军

（大同市第一人民医院小儿外科，山西大同 037004）

目的探讨小儿肠套叠的诊断与治疗。方法回顾性分析2005-2010年大同市第一人发医院收治的86例小儿急性肠套叠的诊断与治疗资料。结果空气灌肠复位成功75例，余均手术治疗。手术治疗11例中，4例行肠切除肠吻合术，1例肠切除肠吻合术后肠瘘放弃治疗，1例术后证实为阑尾粪石伴穿孔并包裹。结论早期诊断与治疗是小儿急性肠套叠空气灌肠复位成功的关键。彩超检查诊断肠套叠是简单而有价值的方法之一。

肠套叠；空气灌肠复位；水压灌肠复位

急性肠套叠是系一部分肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻，典型表现为：阵发性哭闹、呕吐、血便及腹部包块，是小儿外科最常见的急腹症之一，如不早期做出准确的诊断与治疗，可能导致肠坏死、肠穿孔及腹膜炎等严重并发症，甚至危及生命。急性肠套叠是婴儿期一种特有的疾病，1岁之内最多见，文献报导约占60％～65％，尤其以4～10月婴儿更多见，男女之比为（2～3）：1，男孩明显多于女孩。肠套叠的发病原因至今尚不清楚，可能与饮食改变、回盲部解剖因素［1］、病毒感染、肠痉挛及自主神经因素和遗传因素等有关。

大同市第一人民医院2005年至2010年共收治小儿急性肠套叠86例，现进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男78例，女28例，男：女≈2∶1，年龄4月～10岁，2岁以下76例，占88.4％。

1.2 就诊时间

发病24h内72例，超过24h 11例，48h以上3例，最长为起病后72h就诊。

1.3 主要症状及体征

80例有阵发性哭闹，47例有呕吐，73例有血便，70例有腹部包块。

1.4 套叠类型

回结型68例，回盲型2例，回回结型11例，回结结型4例，1例为小肠套叠。

2 结果

86例中，40例患儿以“肠炎”、“消化不良”等诊断在外院或本院内科治疗，空气灌肠复位成功75例，开腹手术11例，1例肠切除肠吻合术后肠瘘放弃治疗。1例术后证实为阑尾粪石伴穿孔并包裹。本组无死亡病例。

3 讨论

目前小儿急性肠套叠利用空气灌肠诊断并复位广为应用，复位成功率在90％以上。近年来进一步采用B超下水压灌肠复位术，使其整复率达到95％以上，减少了放射线对患儿的不良影响。同时部分患儿手术前再次空气灌肠复位成功的报道较前有增加趋势。

3.1 诊断方法

1）彩超在肠套叠诊断中应用价值很大。若腹部包块触诊不满意而疑为肠套叠，可首选彩超检查。超声有“同心圆”或“靶环征”声影，斜切面呈“假肾征”偏心性低回声等，可以确诊肠套叠［2］。本组86例中，83例超声明确诊断，均经空气灌肠及手术证实。1例10岁患儿超声考虑为肠套叠，有典型超声表现，因病史长（大于72h）并腹膜炎体征手术治疗，发现为粪石性阑尾炎伴穿孔并包裹。考虑粪石性阑尾炎早期有阵发性腹痛，晚期穿孔并包裹超声下似“同心圆”或“靶环征”，应引起注意，诊断肠套叠时需除外本病。

2）有阵发性哭闹、血便、腹部腊肠型包块时诊断较容易。约有2％～4％的病儿无哭闹或腹痛症状，仅表现为面色苍白、额出冷汗、拒食或呕吐，精神萎靡或呻吟或烦躁不安，早期精神反应差，食欲不佳伴呕吐，患儿就诊时间晚，均超过48h。对此类患儿早期如疑似肠套叠可进行低压空气灌肠复位，既能诊断疾病又可以达到治疗的目的。

3.2 空气灌肠复位失败全麻后再次灌肠复位问题

本组5例早期患儿空气灌肠失败后术中发现肠套叠已经自动复位，这表明该部分患儿完全可以避免手术，复位失败者，根据患儿情况及空气灌肠时肠管松动情况，积极术前准备后，给镇静药及全身麻醉（不宜使用硫贲妥钠）等，然后重复灌肠，可以提高成功率［3］。这是因为患儿安静时，腹壁肌肉松弛，腹压降低，肠管松弛，从而降低了整复压力。另外，麻醉后，患儿肠管松弛，利于血液回流，减轻水肿，从而有利于肠套叠复位。首次空气灌肠失败后再次空气灌肠增加成功率，与部分复位后该部分肠壁血液循环的改善、静脉淤血及水肿的减轻有关，推荐的时间间隔为45～60min。空气灌肠的成功率与套入时间的长短关系最大，成反比，复位困难的原因是套入过紧。对难复性肠套叠使用脉冲加压、间断性手法按摩可提高整复率［4］。近期利用麻醉后再次空气灌肠成功复位8例患儿，值得推广。

3.3 误诊延误最佳治疗时间

小儿肠套叠初期，本病典型症状及体征未完全出现时易与细菌性痢疾、急性坏死性肠炎、消化道型紫癜及阑尾周围脓肿等疾病相混淆，有时甚至被误诊为“肠炎”、“消化不良”等疾病，加上部分患儿来自农村，家长文化素质低，缺乏必要的医学卫生常识，乡村医师也不太熟悉小儿肠套叠的基本特点，以至延误了最佳治疗时机，肠管严重充血、水肿甚至发生坏死，难以复位，而致切除坏死肠管［5］。本组4例行肠切除肠吻合术患儿均属此种情况。加强基本医疗卫生常规的普及、加大对乡村医师的培训势在必行。

3.4 治疗方法

保守治疗：方法为空气灌肠复位及B超监视下水压灌肠复位。其中空气灌肠复位是目前国内最常用最普及的方法。本组86例患儿中，首次复位成功及首次未成功在全麻下再次复位成功者共75例，成功率87％。

空气灌肠复位的适应症及禁忌症：病程＜48h，一般情况良好，无明显脱水及离子紊乱、无腹膜炎、明显腹胀、肠穿孔、肠管坏死症状及体征者方可进行空气灌肠复位治疗。以下情况不宜复位，应尽早手术［6］：病程＞48h，全身情况显著不良者，如严重腹水，精神萎靡，高热或休克等症状者；对3月以下婴儿尤应注意，高度腹胀、腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎、肠坏死时；多次复发疑有器质性病变的肠套叠；小肠型肠套叠。

非手术治疗在急性肠套叠的治疗中应占主导地位。操作者要掌握好灌肠复位的适应症、禁忌症及基本操作程序，备好各种急救药品和器械，以防肠穿孔等紧急情况发生。本组中无灌肠穿孔病例。

手术治疗：术前应纠正脱水、电解质紊乱，改善一般情况，大多数病例通过手法复位均能成功，但操作要轻柔，以防撕裂肠管，一旦撕裂必须修补。复位后要注意判断有无肠坏死，方法为：肠系膜局部封闭，热敷后仍无肠蠕动，相应肠系膜血管无搏动，肠管颜色黑色即可判断为肠坏死，应行肠切除肠吻合术。本组4例肠切除肠吻合术，3例术后痊愈出院，1例术后肠瘘放弃治疗。若术中发现肠道器质性病变如重复畸形、梅克尔憩室等，需行肠切除肠吻合术，本组2例因回盲部肠重复畸形引起肠套叠行肠切除肠吻合术，术后恢复良好。术中常规切除阑尾。

3.5 术后并发症及处理

1）发热可以对症处理。

2）持续便血：复位后部分患儿血便持续时间较长，但多以黏液血便为主。病儿精神好，无哭闹，除适当控制饮食外，可不必处理，但要警惕肠套叠复发的可能，因此应当短期内定时随诊。如空气灌肠复位后持续大量血便，考虑合并梅克尔憩室，注意除外，99 Tc对其诊断有帮助，必要时手术探查。

急性肠套叠在建国初期均采用手术治疗。死亡率高达20％～30％。随着人民生活水平不断提高，医疗卫生事业的发展，对肠套叠多采用钡灌肠、空气灌肠复位治疗，尤其近十年来又采用B超监测下水压灌肠复位治疗肠套叠，使其复位率达到95％左右，绝大多数病例避免手术治疗，使肠套叠病死率大大降低。

总之，小儿急性肠套叠是小儿最常见的急腹症之一，其临床表现比较典型，发病早期可以通过空气灌肠复位即达到治疗目的，从而避免了手术治疗，减轻了患儿的痛苦。彩超检查诊断肠套叠是简单而有价值的方法之一，延误诊治可造成严重后果，甚至危及生命。

［1］王慕荻.儿科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2003.

［2］夏焙，吴英.小儿超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2001.

［3］张金哲，陈晋杰.小儿门诊外科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2008.

［4］郭细军，莫崖冰，王志强.腹部推挤在小儿肠套叠空气灌肠复位法中的应用［J］.临床小儿外科杂志.2003，2（2）：151.

［5］徐清波，马振强.小儿坏死性肠套叠29例诱发因素及临床特点分析［J］.中国医药导报，2007，4（36）：63.

［6］李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学：上册［M］.北京：人民卫生出版社，2001.

〔编辑 杨德兵〕

Diagnosis and Treatment of Children's Acute Intussusception

YANG Jun
（Section of Pediatvic，The First People's Hospital of Datong，Datong Shanxi，037004）

Objective Discuss the diagnosis and treatment of acute intussusception in children.Methods Retrospective analysis of the diagnosis and treatment in 86 children with acute intussusception，2005-2010 thousand years of our hospital.Results75 cases of successful with air enema，others have surgery.4 cases of intestinal resection and anastomosis in 11 cases which have surgical treatment，One case of intestinal resection and anastomosis give up the treatment because of intestinal fistula，1 patient confirmed with Appendix perforated and wrapped with bezoar.ConclusionsEarly diagnosis and treatment is the key to the success of air enema reduction in children of acute intussusception，Color Doppler ultrasound diagnosis of intussusception is a simple and useful methods.

acute intussuception；air enema reduction；hydro enema reduction

R726.5

A

1674－0874（2011）02－0051－03

2010-10-03

杨军（1968-），男，山西大同人，主治医师，研究方向：小儿外科。