腹膜后血肿36例临床分析

杨志凡

（大同市第三人民医院普外科，山西大同 037008）

腹膜后血肿36例临床分析

杨志凡

（大同市第三人民医院普外科，山西大同 037008）

目的 探讨腹膜后血肿的诊断及治疗方法。方法 回顾分析36例腹膜后血肿病例的临床资料。结果 治愈32例（92％），死亡4例（8％）。主要死亡原因为失血性休克及严重合并伤。结论 腹部外伤时，应高度警惕腹膜后血肿的存在，并早期纠正休克，结合辅助检查，明确诊断，避免不必要的剖腹探查，并强调按照不同部位的血肿给予不同的处理方法。

腹膜后血肿；腹部外伤；误诊

腹膜后血肿（Rethoperitoneal heamatoma，RH）是由于腹膜外位、间位脏器的损伤及位于腹膜后间隙内大血管和肌肉骨骼结构等的损伤所致，占腹部外伤的13％～44％。RH常伴有腹内脏器及其他部位的损伤，易被忽视，死亡率为19％～39％［1］。大同市第三人民医院普外科2002-2009年间共收治RH 36例，死亡3例。

1 临床资料

1.1 一般资料

36例患者中，男29例，女7例；年龄6～58岁，平均32.3岁。致伤原因：车祸伤28例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例，打伤1例。合并伤：骨盆骨折8例，胰腺及十二指肠损伤7例，结肠破裂1例，膀胱破裂1例。就诊时间为受伤后1～10h。36例均行腹腔穿刺，19例（52％）分别抽出不凝血液或腹腔脏器内容物。入院时伴失血性休克28例（80％），按照Henao分型［2］，中央型RH病例15例，盆腔型RH 9例，肋腹型RH 9例，另有复合型RH 3例。

1.2 治疗方法

根据分型及脏器损伤情况施以相应治疗：中央型血肿，行血肿切开止血引流术7例，胰体胰尾切除术4例，十二指肠修补术3例，十二指肠切除、肠吻合术1例；肋腹型血肿，肾切除2例，肾修补术1例，髂外静脉修补1例；盆腔型腹膜血肿，双侧髂内动脉结扎2例。其余均保守治疗。

1.3 治疗结果

治愈32例，占92％；1例因胰漏致胰腺假性囊肿形成；3例死亡，占9％，死亡原因：颅脑损伤1例，失血性休克1例，胸部严重损伤1例。

2 讨论

2.1 腹膜后血肿的诊断

由于RH多与腹部外伤并存，其临床表现无特殊性，常被腹内脏器损伤所掩盖，漏诊率较高，本组有26例术前均未能确诊。RH最常见的症状为腹痛与背痛，多伴有失血性休克症状。实验证明，用相当于动脉血压的压力向腹膜后间隙注入液体，液体积聚可达4 000mL。所以当脏器损伤的临床表现的主要是腹膜炎症状及低血容量休克时，易遗漏或忽略RH。Grey-turner征有助于对RH的诊断，但出现较晚，实用价值不大［3］。腰、腹部损伤后肉眼或镜下血尿，腰部青紫，下位肋骨骨折或其邻近区域的开放性损伤，常提示肾损伤的可能，且血尿程度与损伤程度并不一致。肾血管断裂，输尿管断裂或损伤未累及收集系统，可无血尿。所以，无血尿不能排除泌尿系损伤。胰腺或十二指肠创伤后有70％的患者24～48h内血清淀粉酶升高，检查淀粉酶的异构酶可能会提高诊断率。上消化道造影或腹部CT扫描检查可以发现十二指肠破裂，以及造影剂外漏至腹膜后。CT能同时发现伴有的其他损伤，优于上消化道造影。腹膜腔穿刺对RH的有较肯定的诊断意义，大的RH血液可渗入或破入腹膜腔，穿刺呈阳性。但穿刺误入血肿也可抽出鲜血，需与RH加以鉴别。腹腔灌洗检查也可协助诊断单纯RH，但穿刺操作等可导致假阳性。若灌洗仅为镜下红细胞，常提示我们有充分的时间作进一步的诊治工作。

基本的放射学检查对本病仍有意义，如在腹部平片上显示空腔脏器移位，腰大肌影消失，十二指肠外侧上腹部气腹，侧上方腰肌缘消失等。

肋腹型RH漏诊率最低，因患者早期多出现血尿，可明确肾挫伤，易考虑到RH的可能。盆腔型RH常被漏诊，此类型RH多因骨盆骨折引起，治疗时仅注意维持骨盆环的稳定性，而遗漏了RH的存在。往往合并肝、脾破裂出血等急腹症的中央型RH，病情危急，诊断时多把重点放在肝、脾等实质性损伤，而易忽略了RH，故本组漏诊率高。复合型RH多损伤严重，合并症多且重，往往来不及行相应的辅助检查，故本型漏诊率最高。因此，腹部外伤时，除考虑常见的腹内脏器损伤及骨折情况外，还应考虑到RH的可能。较大的RH早期多出现休克，本组29例（80％）早期发生休克，患者病情危重，发展较快，一般很难详细检查。可在积极抗休克，保证生命体征的前提下，尽量明确诊断。但有明确活动性出血等剖腹指征时，不可迟疑，应果断手术治疗。

2.2 治疗

对中央型RH要积极探查，肋腹型RH选择性探查，骨盆区RH常无需手术治疗，穿透伤及大血管损伤伴RH，多需手术探查［1-2］。

2.2.1 中央型

腹部损伤后发生RH，常是腹膜后间隙内的胰、十二指肠以及腹主动脉、下腔静脉或其分支、属支等破损的标志，发生率较高，为45％～90％［2］。对此型RH应积极探查，以免破损脏器、血管被遗漏而引起严重后果。

腹部闭合性损伤时腹膜后大血管损伤机会较少，若为腹主动脉、下腔静脉破裂，则多因出血凶猛止血困难，手术效果差。但有时腹主动脉分支损伤，如腰动脉损伤，使供给脊髓的大根动脉损伤缺乏血液供给而致截瘫。所以若有怀疑腹主动脉分支损伤，亦应仔细探查。本区RH绝大多数是由胰、十二指肠破损所致。胰腺损伤的早期诊断对于减少并发症极为重要。闭合性腹部外伤时的胰腺损伤比开放性腹部外伤时的胰腺损伤诊断要困难。仔细询问病史，详细了解致伤原因，可能为早期诊断提供重要信息。

胰腺及十二指肠损伤的临床差异较大，单纯胰腺损伤的早期症状常表现为上腹部及背部轻度或重度的疼痛，病人的上腹可能只有轻微的压痛。而联合伤的病人胰腺损伤的临床表现常常被其他脏器损伤的症状和体征所掩盖，特别是当病人处于昏迷状态不能回答问题时，医生很难得到胰腺损伤的明确症状，使诊断更加困难。对怀疑合并胰腺损伤的腹部闭合性损伤需密切动态观察，观察的时间不应该少于72h。由于多数胰腺损伤的诊断是在剖腹手术时发现，因此，对胰、十二指肠应注意好显露与探查。探查中发现胰腺损伤后，最重要的是判断是否伤及主胰管，还应判定胰腺损伤的部位与肠系膜血管的关系。胰腺十二指肠损伤治疗上首先控制出血，然后尽量寻找断裂的胰管，充分引流，处理联合伤。胰腺组织的出血需缝扎止血，切忌钳夹。对于胰腺被膜下血肿，应切开被膜，清除血肿，被膜不加以缝合。结肠周围RH，应切开探查，了解有无腹膜后结肠穿孔、破裂，并加以处理。手术后注意观察引流液的情况，防止首次手术遗漏胰、十二指肠损伤。

2.2.2 肋腹型

多为肾损伤引起，伴血尿，出血多可自行停止，肾脏亦可恢复正常。在处理前通过主动脉造影或静脉肾盂造影，检查肾脏损伤及对侧肾脏情况。此类损伤术中所见的RH不再扩大，排除结肠损伤，CT或血管造影显示同侧肾脏功能良好，嘱患者卧床，对症止血治疗后一般情况好者不需切开探查，采用保守治疗。但若RH呈扩展型，范围大，张力较大，且伴有搏动或震颤，肾损伤为肾蒂损伤、肾粉碎性损伤、完全性肾断裂时，行相应的肾切除或肾修补术［4］。本组6例经保守治疗治愈。若泌尿系创伤本身不需手术处理者，不应切开。若系肾脏严重裂伤或输尿管断裂漏尿，或有膀胱破裂者，必须切开血肿探查创伤部位手术处理。切开血肿前先控制血管，若肾血管位于血肿外，可先控制肾血管，但要做好控制腹主动脉及下腔静脉的准备。探查血肿时，检查肾、肾蒂、输尿管有无损伤，在右侧还要检查十二指肠是否损伤。

2.2.3 骨盆型

伴有骨盆骨折的非扩展性、非搏动性RH，不可切开探查。清除这类血肿将导致骨盆内无数小血管与骨折断面出血，无法控制，死亡率高。所以，该区之RH一般不需切开探查。如果血肿进行性扩大，血管造影不仅能明确出血部位，也可栓塞止血，治疗效果满意［2］。本组9例经保守治疗治愈。另外3例分别为髂外静脉破裂、骨盆严重损伤出血，行髂外静脉修补术、双侧髂内动脉结扎术而治愈。

2.2.4 穿透伤及大血管损伤

穿透伤多伴有脏器、血管损伤，其RH应切开探查。腹部大血管损伤绝大部分由穿透伤引起，由于迅猛的出血，大多伤员在现场死亡，少数能活着送到医院也几乎都处在重度休克甚至频死状态。伤口大量流血，进行性腹胀，极度休克提示大血管损伤，病情进行性恶化不允许进行全面检查，只有在大力抗休克的同时立即剖腹压迫止血或（当无法确定出血来源时）阻断膈肌段主动脉控制出血，才有救治可能。

3 结语

RH因病情多危急，应综合分析病情，并根据血肿分布的不同区域，行相应的处理；在处理好合并伤的同时正确处理腹膜外血肿，以避免不必要的剖腹探查，提高治愈率。出现以下情况应手术处理［5］：①腹部闭合性损伤后有失血性休克经补液不能纠正；②不能排除空腔脏器损伤；③骨盆骨折后疑有髂血管损伤者；④开放性损伤伴有RH；⑤保守治疗后病人生命体征不稳定者；⑥无骨盆骨折的下腹部血肿，必须手术探查。以下情况可先采用保守治疗：①经输液输血后生命体征稳定且尿量保持在30～50mL/h以上者；②单纯骨盆骨折伴RH；③肋腹型RH经检查证实仅为肾挫伤且能排除结肠及小肠等空腔脏器损伤者。如果探查发现血肿扩大或后腹膜已破损，则应切开后腹膜寻找破损血管；如血肿无扩展，则宜保守处理；如血肿主要位于两侧腰大肌外缘，膈脚和骶岬之间，不论其是否扩展，原则上都应切开探查［6］。笔者认为，在有怀疑较大血管损伤保守治疗止血可能性不大时原则上应切开探查。

［1］Goins W A，Rodriguez A，Lewis J，et al.Retroperitoneal hematoma after blunt trauma［J］.Wurg Gynecol obstet，1992，174（4）：281-290.

［2］Grieco J G，Perry J F Fr.Retroperitoneal hematoma following trauma：its clinical importance［J］.J Trauma，1980，20（9）：733-736.

［3］Muir P C.Abdominal raumaassoeiated with peluic fracture［J］.J Trauma，1999，20：919.

［4］汪志明，李谋秋.腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值［J］.中国实用外科杂志，1999，19（12）：736-737.

［5］裘法祖，孟承伟.外科学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，1995.

［6］Steichen F M.The management of ret-roperitoneal hematoma secondry topenetrating injuries［J］.SGO，1999，123：581.

〔编辑 杨德兵〕

Diagnosis and Treatment of 36 Cases of Retroperitoneal Hematoma

YANG Zhi-fan
（Department of General Surgery，The Third People's Hospital of Datong，Datong Shanxi，037008）

ObjectiveTo study the diagnosis of retroperitoneal hematoma and treatment.MethodsA retrospective analysis of 36 cases of retroperitoneal hematoma in the clinical data.Results32 patients were cured （92％），4 patients died （8％）.Major causes of death combined hemorrhagic shock and serious injuries.ConclusionsAbdominal trauma，retroperitoneal hematoma should be highly alert to the existence of，and early corrective shock，combined with laboratory examinations，diagnosis，avoid unnecessary laparotomy，and stressed that in accordance with the different parts of the hematoma given different treatment.

retroperitoneal hematoma；abdominal trauma；misdiagnosis

R656.5

A

1674-0874（2011）02-0054-03

2010-12-28

杨志凡（1972-），男，山西大同人，主治医师，研究方向：普通外科。