32层螺旋CT冠状动脉成像在心肌桥-壁冠状动脉诊断中的应用

梁文琪 邓少兵 杨 航

（广东省湛江市南海石油医院CT室，广东湛江524057）

心肌桥-壁冠状动脉（myocardial bridge and mural coronary artery，MB-MCA）是一种较常见的冠状动脉先天性畸形。冠状动脉主干及其主要分支一般均走行于心外膜下的脂肪组织内，如果在心肌及冠状动脉发育期间，原始小梁动脉网向外移行过程中发生停止，则会出现一段冠状动脉走行于浅层心肌以下，这段动脉被称之为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA）或隧道型冠状动脉；而覆盖这段动脉的心肌纤维则被称之为心肌桥（myocardial bridge，MB）。早在1922年Grainicianu首先发现心肌桥的存在，直到1960年Potmanu和Iwig通过冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）在活体从影像学上第一次报告了冠状动脉左前降支（LAD）于心脏收缩期出现短暂的收缩期狭窄现象或挤牛奶现象（milking effect）[1]，并首次引入了“心肌桥”这一概念。近年来随着多层螺旋CT（MSCT）技术不断发展，特别在冠状动脉成像（CA）方面取得了长足的进展，心肌桥-壁冠状动脉的发现率也日益升高，逐渐引起临床医生重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2008年6月～2010年8月临床怀疑冠心病患者172例，均行32层螺旋CT冠状动脉成像扫描检查，其中男98例，女74例，年龄43～86岁，平均64.7岁，均为窦性心率，检查时心率（56～86）次/min，平均68.4次/min。曾行支架放置术28例。其中46例检查后1个月内行冠状动脉造影检查。

1.2 检查方法

使用GE Light Speed Pro32多层螺旋CT机，心率超过70次/min的患者扫描前30min口服β受体阻滞剂（倍他乐克），剂量25～50mg（视心率及患者体质而定），肘前静脉埋置19G套管针。采用回顾性心电门控技术，先做胸部正、侧定位像，在气管隆突下1cm处选定层面进行同层动态扫描，高压注射器以（4～5）mL/s速度注入350mgI/mL碘海醇20mL，延时4s后同层动态扫描12次，每间隔2s扫描1次，扫描中要求患者吸气后屏气。然后在CT横断面图像的升主动脉腔内选择一个感兴趣区并测量其时间-密度曲线，得出峰值时间，再加上4s作为冠状动脉扫描延迟时间。以相同速率注射碘海醇70mL，扫描速度0.35s，电压120kV，管电流600mA，层厚1.25mm，间隔1.25mm，扫描范围为心底部至心尖。

1.3 图像后处理

将心脏扫描原始数据按心动周期R-R间期75%的相位进行重建，并传送到GE AW4.4工作站，部分右冠状动脉重建不理想的患者将心动周期的15%～95%每隔10%进行重建，以得到最佳冠状动脉效果。以上述心电相位窗的心脏横断面CT图像为基础，对各主要分支血管进行容积重建（volumn rendering，VR）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）和最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建，并进行分析。

1.4 图像分析

由两名中级以上职称的放射科医师以双盲法对172例冠状动脉后处理图像进行分析，分别记录MB-MCA的发现位置、MCA的长度、MB的厚度、MCA管腔狭窄程度以及MB-MCA周围是否存在粥样硬化斑块。参考美国心脏学会（American Heart Association，AHA）推荐的冠状动脉分段方法[2]，以节段为单位进行影像学评价，包括左冠状动脉主干（LM），左前降支（LAD）的近段（LAD1）、中段（LAD2）、远段（LAD3）和对角支（D），左回旋支（LCX）的近段（LCX1）、远段（LCX2）和右冠状动脉（RCA）的近段（RCA1）、中段（RCA2）、远段（RCA3）。参照Ferrieira[3]研究根据MB的形态将MCA分为浅表型和深厚型，浅表型指MCA部分或全部被浅层心肌包绕，厚度一般不超过2mm，而深厚型指MCA位于较深的心肌中，厚度常在2mm以上。采用冠状动脉狭窄评估软件进行面积狭窄评估，结合目测直径法计算血管狭窄程度，计算公式：血管狭窄程度＝（狭窄血管近心端正常血管直径－狭窄处直径）/狭窄近心端血管直径×100%。冠状动脉狭窄分级：Ⅰ级为轻度，管径狭窄小于50%；Ⅱ级为中度，50%≤管径狭窄≤75%；Ⅲ级为重度，管径狭窄大于75%；Ⅳ级为血管闭塞，管径狭窄接近100%。

2 结果

2.1 MB-MCA的发现率

在完成MSCTCA检查并且图像质量达到诊断标准的172例患者中，发现42例45处存在MB-MCA（发现率为24.4%）。其中3例在两支冠状动脉分支上存在MB-MCA。大多MB-MCA分布于LAD1-2。见表1。

表1 MB-MCA的分布及MCA狭窄情况

2.2 MCA的长度

其中长度在10mm以下16处；在10～20mm之间27处；在20mm以上2处。平均长度为（12.7±5.4）mm。

2.3 MB厚度

其中浅表型34处（占75.6%），深厚型11处（占24.4%）。

2.4 MCA管腔狭窄程度

其中Ⅰ级狭窄37处，Ⅱ级狭窄7处，Ⅲ级狭窄1处，Ⅳ级狭窄0处。

2.5 MB-MCA周围血管情况

其中近心端发现粥样斑块18处，桥血管内未发现粥样斑块，远心端发现粥样斑块4处。

3 讨论

随着科学技术的发展和临床科研的进步，临床医生逐渐认识到MB-MCA可能与缺血性心脏病、心肌梗死、传导异常、猝死等急性冠脉综合征（ACS）疾病有着密切的关系。

由于研究的方法不同，MB-MCA的发现率差异很大。在病理检查系列中，发现率为85%，而在血管造影检查系列中，其发生率为0.51%～25.00%[4，5]。MSCTCA通过横断面及多种后重建技术，可清晰显示血管及心肌的位置关系，直接观察走行于心肌内的冠状动脉，可明确诊断MB-MCA，提高其发现率。本组研究MB-MCA的发现率为24.4%，略高于CAG，低于病理检查发现率。影响MB-MCA发现率的原因可能有以下几点：①在MSCT上有少数血管因运动伪影等影响图像质量，而无法判断有无MB-MCA，使其发现率降低；②在小分支上发生的MB或桥厚度较小或MCA长度较短，未造成冠状动脉明显狭窄等情况下，MSCT容易出现漏诊[6，7]；③CAG仅察觉深厚型MB，而浅表型MB在血管造影时不容易发现。有报道应用硝酸甘油能增加左前降支MB-MCA收缩期的狭窄，从而提高心肌桥的发现率。

MB-MCA可单独或同时发生于多支冠状动脉血管。本组研究发现MB-MCA常见于前降支近中段（约占71.1%）。管腔形态可呈圆形、椭圆形、不规则形等。MB-MCA以浅表型居多（约占75.6%）（图1，图2）。MCA狭窄程度多为Ⅰ、Ⅱ级狭窄（图3，图4）。

图1 浅表型MB-MCA

图2 深厚型MB-MCA

图3 LAD中段浅表型MB-MCA，管腔Ⅰ度狭窄；近段支架置入

图4 LAD中段深厚型MB-MCA，管腔Ⅱ度狭窄

Ishii研究发现[8]，由于MCA长期受到MB的压迫，管腔内血流切变力增高，MCA内皮细胞呈现细长梭形改变，表面有微绒毛和桥样结构，致使MCA不易形成粥样硬化斑块。而近段由于切变力较低容易被损伤，内皮细胞多呈扁平状或卵圆形，表现粗糙，有“虫啄样”缺损，较易形成粥样硬化斑块。后段由于MB的压迫消失，血流速度减慢，管壁压力增大，也易于引起胆固醇沉积，形成动脉粥样硬化斑块（图5）。多数心肌桥患者平时无明显症状，但心肌桥不同程度影响心肌供血，导致动脉粥样硬化发生，在此基础上可以发生血栓形成及冠脉痉挛，从而导致心脏缺血事件发生，引起ACS的发生。

图5 LAD中段浅表型MB-MCA，近端钙化斑块

MSCTCA在诊断MB-MCA中仍存在一定的局限性：①一般诊断多采用75%相位进行观察，无法动态显示整个心动周期MB-MCA的情况；②无法确定冠状动脉管腔内的血流方向、血流速度；③对心肌缺血情况反应效果不明显；④相对辐射剂量仍较大。

综上所述，MSCTCA可以通过横断面及多种重建技术，可以准确诊断MB-MCA，并且对MB-MCA的位置、MCA的长度、MB的厚度、MCA的管腔狭窄程度以及MB-MCA周围是否存在粥样硬化斑块等情况进行清晰显示，为MB-MCA的临床诊断及介入手术治疗提供强有力的依据。

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