在基层二级医院实行临床路径管理的方法和可行性分析

戴河渗 项胜利 叶章义

（安徽省桐城市人民医院，安徽桐城231400）

临床路径（clinical pathway，CP）是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划，既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准，目前已成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。2009年12月8日，卫生部明确提出[1]：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的CP管理试点工作。作为公立医院改革的重要内容，CP管理试点工作将于2010年正式启动。随着卫生部CP工作的大力推广和试点工作的展开，我国越来越多的二、三级医院都着手开展此项工作，我院作为安徽省试点医院，自2010年4月开始推行CP管理工作。下面就我院实施CP管理工作作如下总结。

1 我院临床路径的实施方法

我院在2010年初被安徽省卫生厅确定为全省临床路径试点的二级医院之一。院领导积极高度重视，随即着手试点工作，并作为医院2010年医疗重点工作。主要分3个阶段：

1.1 计划准备阶段

笔者所在医院在成为安徽省CP试点医院后，随即成立了CP实施管理小组，院长、分管院长担任组长和副组长，并制定实施方案，2010年3～4月为培训阶段，全体医护人员参加了动员大会，并派员参加中国医院管理协会在武汉举行的CP培训会议。5月份聘请华中科技大学同济医学院、医院管理与发展研究中心陶红兵教授来我院对全体医护人员进行培训。并在此期间确定了18个病种实施CP管理，制定了奖惩制度，明确人员责任。

1.2 临床路径制定阶段

6～7月，根据本地发病情况及本院住院病种构成，确定实施CP管理的18个病种，参考卫生部公布的112个病种CP文本，按照循征医学，结合本地区、本院临床、医技及护理实际，制定出本院各病种CP文本，提交CP实施小组讨论、修改、定稿。

1.3 临床路径实施阶段

本院于2010年8月正式实施CP管理工作，所有开展的科室必须按照路径文本规范诊疗活动，严格按路径执行和记录，采取专人监控，保证实施的落实。对有变异的病例，须填报《临床路径质控变异表》，说明原因，并决定是否退出路径。对所实行病例文本表格在每月5日前上报医务部统计、分析，并于当月对实施情况进行奖惩、全院通报执行情况。

1.4 数据采集和分析

笔者从本院病案信息系统采集2009年相同病种的全年住院人数、平均住院日、平均医疗费用的数据信息，和今年8～12月份进入CP的病例进行比对分析。经过比对，平均住院日、平均医疗费用有显著性差异的病种有LC手术、成人腹股沟斜疝无张力修补手术、计划性剖宫产、小儿支原体肺炎，而其他病种无显著性差异。末期肾病透析治疗病例因全为门诊病人，所以未进入路径。见表1。

2 讨论

基层二级医院大都是县（市）区级医院，是公共卫生体系的基础力量，为临床治疗型医院，是广大群众就医的主要场所，是城乡医疗网络的龙头。新农合实施以后，群众的就医选择发生了变化，很多地方的调查表明，县级医院已经成为农民住院的首选，超过半数的住院病人选择在县级医院就医，这主要是因为群众认为县级医院“技术不弱、路程不远、价格不贵”。所以大力发展县市级医院，应是当前优化城乡医疗服务体系结构的重要措施。提高二级医院的综合诊治及管理水平，确保绝大多数医疗问题在县市医院就能得到有效的解决，不仅能有效缓解当前大城市医院看病难、看病贵的问题，也是实现新农合“大病不出县（市）”重要目标的关键措施。

CP管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要手段，CP管理在欧洲国家的成功应用已证明：CP是一种科学、高效的治疗、护理新模式。CP在我国的应用也有10余年的历史，并且在一些医院取得了成功，所以卫生部已把CP管理作为公立医院改革的核心内容。通过本院5个月所开展的341例CP资料分析，我们有如下体会：

在基层医院实施CP，首先领导要高度重视，并且制定一套完整的奖惩措施，以此激励临床医生的执行。先期培训相当重要，因为从我院实施情况看，有很大一部分临床医生对CP有很多的抵触情绪，如果领导不积极介入参与，CP在基层医院是很难开展的。否则即使勉强开展，也不能取得很好的效果。

表1 2010年8～12月份CP病例比对表

病种的选择对CP的实施有着重要的影响外科疾病一般诊断明确、无严重合并症、治疗方法相对简单，开展CP的管理比较容易，而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，使内科疾病CP制定的难度增大[2]。正如英国、澳大利亚、日本、新加坡等国家一样实施CP的病种在不断增加，从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展[3]。只有这样循序渐进，才能取得满意的效果。

建立适合本院的科学评价体系是实施CP不可或缺的内容。评价内容主要包括：平均住院日、平均医疗费用、患者/家属的满意度、工作人员的满意度、病人的并发症发生率、患者再住院率等。我们医院主要采用平均住院日、平均医疗费用作为评价指标，我们的要求是在实施CP过程中制定合适的住院日和合适的住院费，不片面追求缩短住院日和降低住院费，而把患者/家属的满意度、工作人员的满意度、患者的并发症发生率、患者再住院率作为参考评价内容，并且我们要求进入路径要宽进严出，灵活运用，以确保医疗安全。

总之，CP在国外已得到普遍推广应用，美国约60%的医院已应用，英国、澳大利亚等也已开始应用[4]。随着我国医疗改革的深入，医疗保险的全覆盖，公民在看病时由第三方付费的局面在不久的将来就会实现，由此而产生的单病种限价也就随之而至，怎样充分利用医疗资源、节省医疗成本、降低医疗风险就会成为每个医院所面临的难题，而CP不失为一种行之有效的的管理方法，所以基层二级医院开展CP工作是十分必要可行的。同时发展符合我国国情的CP，对我国顺利进行医疗体制改革、合理使用有限的卫生资源、提高效率和服务质量、降低医疗费用意义重大。

[1]卫生部.临床路径管理指导原则（试行）.2009：12.

[2]王若乔，叶志霞.临床路径研究现况与展望[J].解放军医院管理杂志，2009，16（2）：125-126.

[3]过栋，祁国阳，胡建伟.临床路径在医疗质量管理中的应用与思考[J].江苏卫生事业管理，2005，3：24-26.

[4]张宏雁，董军，秦银河，等.临床路径制订与住院诊疗质量实时控制中的应用[J].中华医院管理杂志，2002，18（6）：337.