49例外伤性肠破裂的临床诊治体会

陈云峰, 黄志浩, 巫旋钦

(广东省深圳市宝安区西乡人民医院, 广东 深圳 518000)

外伤性肠破裂是腹部外伤时临床常见的腹部脏器损伤,往往具有病情进展快、合并症多等特点。如果就诊不及时,或者延误诊断,都可能会对患者造成严重的后果,甚至死亡。本院自 2003年 8月至 2010年 8月共收治外伤性肠破裂患者 49例,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组 49例中,男 38例,女 11例;年龄8-65岁,平均年龄 33.9岁;受伤到入院时间 0.5-60h;外伤原因,交通事故 29例,撞击伤 9例,刀刺伤 4例,坠落伤 4例,牛顶伤 2例,枪伤 1例;闭合性损伤 37例,开放性损伤 12例;脏器损伤情况,肠管仅有一处破裂的 36例,两处破裂的 9例,两处以上破裂的 4例;合并有腹内其它脏器损伤的 16例,其中肠系膜损伤的 6例,脾破裂的 5例,肝损伤的 2例,胃破裂 2例,肾损伤的 1例。另有血气胸 5例,肋骨骨折 4例,骨盆骨折 1例。临床表现方面,所有 49例均主诉不同程度的腹痛,且多为剧烈疼痛,均有不同程度的腹膜炎体征。伴有腹胀、恶心、有强烈呕吐感的 19例,体温升高,达到38.5℃的 15例,伴有休克的 8例。对 37例闭合性损伤的患者施行腹部穿刺,阳性 34例,腹部 X线透视及腹部平片检查,阳性 28例。

1.2 治疗：经过积极、周密的术前准备,静脉滴注甲硝唑和广谱抗生素,注意补充血容量和纠正休克状态,然后紧急剖腹探查。详细了解并评估内脏器官的损伤情况后,施行相应的手术。本组所有患者中,行肠修补术34例,肠切除术 6例,肠修补加肠部分切除 6例,膈疝修补术 3例。其中,对于十二指肠破裂的患者,施行修补术,并行十二指肠减压、空肠造瘘。对脾破裂的患者,行脾破裂切除 5例,对胃、肾损伤的患者,行原位缝合 3例,对于肝损伤的患者,行部分肝切除 2例。手术过程中,注意使用生理盐水、甲硝唑彻底清洗,并放置引流管。术后继续静脉滴注甲硝唑和广谱抗生素,并给予营养支持治疗。

2 结 果

本组 49例患者,经手术治愈 48例,术前死亡 1例,死亡原因分析为复合伤重,送诊太晚,多器官功能衰竭。另有 4例术后并发切口感染,3例切口裂口,经治疗后全部好转。

3 讨 论

3.1 诊断：据文献报道,对于腹部闭合伤致肠破裂的诊断,国内的漏诊、误诊率高达 10%,死亡率达15%[1]。综合文献报道,结合我们的临床实践经验,有理由认为,造成肠破裂的漏诊、误诊的主要原因有：①当患者遭受较严重的外伤时,如果肠壁挫伤较为严重,抑或不全撕裂,导致血肿形成,或者发生较大的系膜血管分离,早期发生轻度的腹膜刺激征,但诊断性腹部穿刺显示阴性或仅有少量血性液体,直到一天甚至更长的时间之后,肠管缺血性坏死,而后发生迟发性破裂;②发生外伤之后,可能肠管的破口较小,并且外翻的粘膜、凝血块、食物残渣等异物将破口堵塞,或者发生反应性肠管蠕动抑制(或痉挛),致使肠内容物暂时没有外溢,所以在伤后的短时间内没有明显的腹痛及腹膜刺激症状,但是过一段时间之后,当肠蠕动恢复或者破口上的堵塞物脱落时,肠内容物就会发生外溢,而后出现明显的腹膜炎症状;③外伤比较严重,尤其是合并颅脑外伤或者休克时,腹部的症状很容易被昏迷所掩盖,得不到应有的重视,直到出现了严重腹膜炎,症状十分明显时才明确诊断;④很多儿童患者不配合诊断工作,症状和体征等都不太明显,在早期的诊断中,极易发生漏诊;⑤对于部分中老年患者,由于腹肌相对松软,致使腹膜炎的体征不是很明显,在早期也容易发生漏诊[2]。

作为对漏诊、误诊的应对和预防,我们认为,以下几方面的措施,可以有效的提高肠破裂的早期诊断率、减少甚至避免术前因为误诊而延误治疗时间以及避免漏诊：①常规的体格检查方面,注意腹部压痛的部位和范围、肌张力、有无腹膜刺激症、有无反跳痛、以及肝浊音界及肠鸣音的变化,暂时还不能明确诊断的,要注意其动态的变化;②病史采集方面,应详细询问患者或目击者,最大限度的了解受伤经过,包括外伤的性质、外力作用的部位、方向、作用力大小、受伤当时的反应及伤后症状等,特别是要问明,有无腹痛先重后轻,而后又逐渐加重的过程;③一般来说,如果闭合性腹部外伤确认为气腹症阳性,就可以确诊为空腔脏器破裂,但是,由于小肠内气体少、大网膜包裹、肠黏膜外翻等因素的影响,在外伤后的早期不易形成气腹,这就导致了X线检查阳性率较低,所以在必要时应反复检查[3];④诊断性的腹腔穿刺,因其简便易行,是早期诊断的重要手段之一,同时也是决定手术的重要依据,为了提高穿刺的阳性率,应掌握正确的穿刺方法,必要时可以反复、多部位的穿刺,如果多次腹穿阴性,但又高度怀疑肠管损伤,可考虑采用腹腔灌洗。

3.2 治疗：对于外伤性肠破裂来说,治疗的早晚直接决定着预后,一旦确诊之后,就要立即进行手术[4],如果诊断尚不明确,出现下列情形,则应进行剖腹探查：①腹透发现有膈下游离气体;②腹部开放伤,并且肠管外露,或者肠液外溢;③腹腔穿刺结果呈阳性;④外伤后腹部持续剧痛,有腹膜炎症状,甚至逐渐加重。

在术前的准备工作中,应积极的采用输液补充血容量、抗感染等纠正休克措施,手术过程中要进行全面的检查,特别注意十二指肠、结肠等相对隐蔽和易被忽视的部位,防止漏诊。本组病例中就有这样的经验教训,在处理完空肠裂伤和肠系膜裂伤后,再次对十二指肠周围后腹膜血肿进行探查时,发现有肠内容物样的液体,险些造成遗漏。

对于外伤性肠破裂而言,手术方式应以缝合和修补为主。当发现小肠损伤有以下情况的时候,就要果断施行肠切除吻合：①肠管系膜缘发现有大血肿;②系膜有严重挫伤,或者发生断裂,从而导致肠壁血运障碍;③在一段肠管上存在有多处的不规则穿孔;④肠壁与系膜之间撕脱的距离大于 3cm;⑤破口较大且不规整,或者长的纵形裂伤无法施行横形缝合;⑥肠壁内发现有大血肿。对位于腹膜后的十二指肠损伤,首先应该施行修补,并加胃空肠造瘘,进行有效的十二指肠减压或行十二指肠憩室化手术。对于结肠,由于其本身的生理特点,肠壁薄、血运差、愈合能力差、粪便成型干结,细菌含量也比较高,所以应该根据患者的病情,合理、灵活的选择术式。如果受伤时间比较短,同时裂口较小、污染不重的话,可以施行一期修补缝合;否则就要施行结肠造口术,以免发生肠瘘。极为常见的一种情况是,外伤性肠破裂往往会合并腹腔实质器官的损伤,这时就应该按照先止血后修补的原则进行处理。

因为在肠修补和肠吻合的过程中,不可避免的会有肠内容物溢出到腹腔,腹腔内的污染相当严重,所以腹腔要彻底的冲洗然后引流。缝合腹膜后,应使用甲硝唑彻底冲洗切口,降低切口感染发生的可能性。术后给予广谱抗生素,同时绝对禁食、持续胃肠减压 3-5d,维持水电解质平衡,给予营养支持治疗。

[1] 景炳文,主编.急诊急救学[M].上海：上海科学普及出版社,1997,506.

[2] 邵峰渡,谢党恩.外伤性肠破裂 321例临床特征分析[J].中国现代药物应用,2009,9(37),75-76.

[3] 姚元章,邓子龙,麻晓林等.闭合性腹部损伤的影像学诊断价值[J].中国实用外科杂志,2004,7(24),421-423.

[4] 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社,1996,1017.