肝内胆管结石156例手术治疗效果观察

伍海鹰，刘 宁

（海南省人民医院普通外科，海南 海口 570311）

肝内胆管结石156例手术治疗效果观察

伍海鹰，刘 宁

（海南省人民医院普通外科，海南 海口 570311）

目的总结并评价肝内胆管结石的外科治疗效果。方法回顾性分析肝内胆管结石156例患者的资料，其中行肝叶（段）切除术39例，肝叶（段）切除＋胆管空肠Roux-en-y吻合术11例，肝叶（段）切除+胆总管切开取石术11例，胆总管切开取石+胆管空肠Roux-en-y吻合术27例，胆总管切开取石＋T管引流术68例。结果总治疗优良率为91.1%，并发症率为7.7%，死亡率为0.6%，结石残石率为14.8%。结论解除梗阻、去除病因是治疗肝内胆管结石的基本原则，选择合理的手术方式，可有效提高治疗效果，降低并发症发生率及残石率。

肝内胆管结石；肝切除术；疗效

肝内胆管结石是指发生于肝管汇合部以上的肝管内结石，是我国常见的胆道疾病，其病程长，反复发作，手术难度大，残石率高。如何取尽结石、减少残石率、降低手术并发症、预防复发一直是胆道外科的重点和难点[1]。本文总结我院2001年3月至2009年9月采用外科手术治疗的肝内胆管结石156例，对其疗效做进一步的探讨，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组156例，男70例，女86例，男女比例1：1.2，年龄20～88岁，平均55岁。主要症状为右上腹痛138例（88.5%），发热97例（62.2%）、黄疸80例（51.3%），主要体征为肝区叩痛、右上腹压痛、巩膜黄染等，病程3个月～20年，有胆管炎病史者87例(55.8%)，既往有1次胆道手术史者25例（16.0%），2次者13例(8.3%)，3次者 5例(3.2%)。Child肝功能分级其中A级96例(61.5%)，B级60例(38.5%)。首次术式：胆囊切除、胆总管切开取石、胆总管空肠Roux-en-y吻合及胆总管探查+肝部分切除。术前均经B超、CT或MRCP等影像学检查确诊并明确结石分布情况，通过手术探查证实有肝内胆管结石，合并肝外胆管结石者108例(69.2%)；合并胆囊炎48例(30.8%)；合并胆道感染38例(24.4%)。

1.2 肝内胆管结石分型 本组156例，其中单纯左肝内胆管结石例45例（28.8%），单纯右肝内胆管结石36例（23.1%），左右肝内胆管结石75例（48.1%）；合并胆囊结石37例（23.7%），合并胆总管结石82例（52.6%），合并胆管狭窄63例（40.4%）。

1.3 手术方法 ①胆囊切除+肝叶（段）切除术39例（25.0%），其中左肝外叶切除25例（16.0%），左半肝切除4例（2.6%），右肝部分切除5例（3.2%），多区肝叶（段）切除5例（3.2%）。②胆囊切除+肝叶（段）切除＋胆管空肠Roux-en-y吻合术11例（7.1%）。③胆囊切除+肝叶（段）切除+胆总管切开取石术11例（7.1%）。④胆囊切除+胆总管切开取石+胆管空肠Roux-en-y吻合术27例（17.3%）。⑤胆囊切除+胆总管切开取石＋T管引流术68例(43.6%)，其中包括胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术28例(17.9%)。

1.4 疗效判断 优：手术治疗与术后经胆道镜取石治疗后，患者无明显腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状；差：仍有上述症状发作；良：介于优与差之间。

2 结果

2.1 术后并发症 本组中术后发生各种并发症12例（7.7%），其中胆漏3例（1.9%），膈下脓肿1例（0.6%），肝功能衰竭1例（0.6%），肺部感染2例（1.3%），切口感染4例（2.6%），伤口裂开1例（0.6%）。术后围手术期死亡1例（0.6%），死亡原因：急性肝肾功能衰竭。

2.2 随访情况 本组156例患者，有135例患者经门诊复查和电话获得3个月～3年的随访，总体随访率为86.5%。其中优68例(43.6%)，良55例（35.3%），差12例（7.7%），优良率为91.1%，术后残余结石20例（14.8%），经术后胆道镜取石治愈16例（11.8%），再次手术4例（3.0%）。

3 讨论

3.1 手术准备 术前行B超、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、逆行内镜胰胆管造影术（ERCP）、CT、磁共振（MRI、MRCP）等检查以了解胆道结石分布及胆管狭窄、扩张部位。同时应详细询问病史，明确既往手术史、手术方式等，积极纠正患者的水电解质代谢紊乱的问题后再行手术。

3.2 手术方式的选择 选择合理的手术方式对肝内胆管结石的治疗效果至关重要，影响手术方式选择和治疗效果的因素包括结石在肝内分布的范围、数量，有无胆管狭窄、肝脏的病理改变等[2]，因此应根据术前影像学检查或术中再诊断（B超、胆道造影）了解肝内胆管的分布、胆管狭窄和扩张的情况，选择不同手术方式。肝内胆管结石的基本术式：胆管切开取石、肝切除和肝胆管空肠吻合。①单纯的胆管切开取石，即使取净结石，但未解除胆管狭窄等病变，易致胆管炎或结石复发[3]。由于术中常较难彻底弄清肝胆系的全面情况，术后残石率较高，常需后续治疗，包括再次手术，故只适用于少数较单纯病例。但是随着胆道镜取石技术的提高，术中胆道镜可以精确了解肝内胆管结石的位置、数量及胆管狭窄的情况，并进行取石、扩张胆管等操作，减少了残石率，术后胆道镜可取净残留结石[4]，使肝内胆管通畅。本组对无明显胆管狭窄的78例患者施行单纯胆总管切开取石＋T管引流术，通过术中、术后胆道镜取石，获得理想的效果。本组术后残余结石20例，经胆道镜治愈16例，需要再次手术者只有4例。胆道镜操作简易、效果确切、安全性好，符合微创理念，在肝内胆管结石治疗中具有独特的重要价值[5]。②肝切除以去除病灶为核心，对局限于某一肝叶（段）的胆管结石，首选肝叶或肝段切除，肝叶或肝段切除切除是彻底处理结石及狭窄的较好术式[6]。本组病例中对于局限型胆管结石39例采用肝叶（或肝段）切除术后均取得了良好的效果。对肝内胆管广泛结石的病例可采用多区肝段部分切除。这既有利于取尽肝内结石，以解除梗阻及畅通引流，又有利于清除多处病灶，切除肝实质少，能有效的保护肝脏功能。本组病例中复杂的肝内胆管结石，采用了多区肝叶（段）切除+胆管空肠Roux-en-y吻合术，均取得了良好的效果。

总之，经过合理的选择术式，本组术后随访135例患者，总体优良率达到了91.1%，取得了良好的效果。“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”作为本病最基本治疗原则，其中解除梗阻或胆管狭窄是手术治疗的关键。充分利用先进的诊疗技术，选择合理的术式，可有效提高治疗效果，降低并发症及残石率。

[1]杨东山,陈锦俊.肝内胆管结石640例外科治疗及随访结果分析[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(3):170-174.

[2]李年丰,张阳德,刘 恕,等.肝内胆管结石的手术治疗(附325例报告)[J].中国现代医学杂志,2004,14(18):87-89.

[3]涂发玖,刘少均,秦 智.肝叶切除治疗肝内胆管结石并胆管狭窄的疗效分析[J].腹部外科,2002,15(2):115.

[4]Zhou Z,Tu XY.Clinical analysis on curative effect of surgical treatment for hepatlithiasis in 65 cases[J].China Med Eeng,2007,15(6):517-519.

[5]华科俊,陆才德,吴胜东,等.肝叶（段）切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].现代实用医学,2008,20(4):292-293.

[6]黄继续,陈小健.肝叶切除治疗肝内胆管结石体会[J].肝胆外科杂志,2008,16(2):125-126.

Surgical treatment for 156 cases with intrahepatolithiasis

WU Hai-ying,LIU Ning.Department of General Surgery,People’s Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the result of the surgical treatment on patients with intrahepatolithiasis.MethodsThe clinical data of 156 patients with hepatolithiasis were reviewed and analyzed retrospectively.39 cases

hepatolobectomy(hepatic segmentectomy),11 cases received helatolobectomy(hepatic segmentectomy)plus Rous-en-Y cholangiojejunostomy,11 cases received hepatolobectomy(hepatic segmentectomy)plus choledochotomy and calculus removal,27cases received hepaticolithotomy plus Roux-en-Y cholangiojejunostomy and simple choledochotomy and calculus removal plus T-tube drainaged in 68 cases.ResultsThe overall sufficient or complete remission rate was 91.1%,the postoperative complication rate was 7.7%,the surgical mortality rate was 0.6%and the residual stone rate after operation was 14.8%.ConclusionIt is essential to release obstruction and remove the cause in the treatment of hepatolithiasis.The patterns of operation should be chosen according to different situation,to improve surgical results and lower postoperative complication rate.

Intrahepatolithiasis;Hepatectomy;Cutative effect

R657.4+2

A

1003—6350（2011）10—097—02

伍海鹰(1971—)，男，海南省海口市人，副主任医师，本科。

2011-03-07）