塌陷型胫骨平台骨折的填塞植骨治疗进展

江 亚，卞育俊，段廷明

(安徽省合肥市第三人民医院骨科，安徽 合肥 230022)

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的关节内骨折之一，目前常用的分型是 Schatzker分类:①外侧平台劈裂，无关节面塌陷;②外侧平台劈裂压缩骨折;③外侧平台单独压缩;④内侧平台骨折;⑤平台骨折伴不同程度关节面塌陷和髁的移位;⑥平台骨折伴干骺分离。常伴有内外侧半月板前后交叉韧带及侧副韧带损伤，处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。对于SchatzkerⅢ－VI型骨折，骨折移位明显，关节面破坏严重，常合并较重软组织损伤，半月板、交叉韧带、侧副韧带的损伤是复杂的胫骨平台骨折。

目前对胫骨平台骨折的治疗多以良好的固定维持助于解剖复位，辅以良好的固定保障及完整的关节软骨面及关节附属结构满足功能恢复需要，其中正确有效的内固定是解剖复位和功能恢复的关键。对于塌陷型胫骨平台骨折，牵引、外固定、单纯关节镜下手术，均难以达到关节面复位和受损韧带修复，易形成较严重的创伤性关节炎、关节不稳定等并发症，需行开放性手术治疗，根据不同的分型采用不同的固定方式，通过切开复位尽可能精确的关节面复位。在胫骨平台塌陷性骨折(Schatzker II、III型占至少50%)的外科治疗中，治疗的目标是关节表面的重建和坚强的固定，近年来填塞植骨治疗发展迅速，应用广泛。植骨所需的填塞物材料很多，要求其除了具有一定的抗压性外，还需要尽早与植入部位的骨组织愈合。自体髂骨移植曾应用于填塞植骨，但有诸多缺点，如移植骨量有限、疼痛症状［1］、供体部位的并发症［2］、生物力学强度不足、因自体移植骨吸收而引起的移植部位骨质萎缩等，其使用受到很大限制。人造植骨材料拥有不易变形和骨性支持作用特点的骨填充物因而比自体骨移植有更大的优势。本文就塌陷型胫骨平台骨折的填塞植骨治疗的近期进展作一综述。

1 胫骨平台骨折的生物力学特点

胫骨髁部为海绵骨构成，受到外力挤压或撞击容易造成骨折或塌陷，其内侧皮质较外侧坚硬，外伤多为膝关节外翻位，故外髁骨折多于内髁骨折。正常胫骨平台负重时，内外侧平台受力基本相同，而行走时内侧较外侧受力更多，当平台表面发生塌陷时导致单位面积上的压力增加，此压力超过关节软骨再生能力，即产生创伤性关节炎［3］。实验证明，当关节面塌陷大于1.5mm时关节内压力明显改变，当超过3mm以上时压力明显增高。当塌陷导致膝关节不稳定时，其预后更差［4］。也有实验证明，对关节软骨骨折准确复位及坚强的固定有助于软骨以透明软骨的形式愈合。因此，根据以上生物力学特点，准确对合关节面，牢固固定骨折，早期活动，从而最大限度地减少创伤性骨关节炎的发生，使关节达到最佳功能。关节面尤其负重关节面的完整性对疗效有重要意义。有效的固定不仅是有效巩固解剖复位成果，同时也是术后功能恢复训练的基础，对于胫骨平台骨折患者的治疗具有重要的意义。

2 注射型磷酸钙填塞植骨加支撑钢板手术治疗

对于塌陷型骨折，解剖复位、坚强内固定和填塞植骨被认为是取得令人满意疗效的三要素［5］。

近期临床研究显示，注射型磷酸钙填塞植骨加支撑钢板手术治疗塌陷型胫骨平台骨折是一种有效的治疗方法，注射型磷酸钙作为骨移植替代材料，具有良好的临床应用前景［6］。其作为缺损区填充的同时还具有修复功能。有研究指出骨折塌陷大于5mm且伤前无关节退行性变者，均作为该方法的适应证。但其远期疗效、其吸收与骨的形成是否完全同步及其吸收后是否形成骨缺损还需进一步研究。

3 高强度注射型硫酸钙植治疗胫骨平台骨折

探讨了高强度注射型硫酸钙(MIIGX3)在治疗胫骨平台骨折方面的临床效果。所有患者治疗前均通过影像学评估关节面完整性、骨的再生性及MIIGX3的吸收进程。Rasmussen的核心系统也用于评估治疗后关节功能恢复。该研究的31例中有28例患者成功随访了平均14.6个月。所有患者均获得骨性愈合。出现的并发症包括伤口渗出、关节塌陷。据Rasmussen的核心系统评估，治疗后患者膝关节功能良好。术后六个月后影像学资料显示在MIIGX3部位与周围的松质骨有等效骨密度。MIIGX3用于治疗胫骨平台骨折表现了较好的术中稳定性并提高了早期膝关节活动的安全性。研究结果提示应用MIIGTMX3或MIIGTMX3HVsc可注射式人工植骨材料治疗胫骨平台骨折，能有效避免骨折再移位和关节面高度的丢失，与宿主无生物相容性不良反应，并具有提高关节早期功能锻炼安全性的特点。［7］

4 利用多孔肽颗粒辅助的侧胫骨平台凹陷性骨折的外科治疗

此项实验性研究中，BRYNJO等人在螺钉或钢板支持内固定的基础上，用曾用作髋骨假体的多孔肽颗粒［8，9］支撑抬高的软骨表面，临床试验中四例胫骨平台凹陷性骨折均取得了较好的临床疗效和影像学结果。

研究指出，与自体骨移植及其他骨质替代物相比，多孔肽颗粒在胫骨平台凹陷性骨折连接手术中有如下优点:首先，肽颗粒不会被吸收，也就是说术中关节平面的契合可持续于整个修复阶段。另一个优势为与骨库相比，肽颗粒的获得更为方便，感染的风险也大大降低，肽颗粒不会分解(比如不会给骨头带来热损伤)，因而在术中处理时不会有时间的压力。且因为不需从髂骨中获取骨质，故缩短了手术时间、减轻了患者痛苦;使用肽颗粒后骨折部位的稳定性尤为出色，研究显示肽颗粒作为骨骼替代物还可促进骨质生长［10］。

5 讨论

5.1 重视合并韧带损伤:膝关节属于单轴关节，其稳定性取决于骨关节面，半月板及关节韧带的复合，特别是交叉韧带与半月板紧密相连，在膝关节内形成一个“8”字型的结构，是膝关节稳定体系中的核心结构［11］。当韧带损伤后，韧带组合的整体稳定作用丧失，因此对于伴有韧带损伤的胫骨平台骨折的治疗不仅要使骨折块达到解剖复位联合可靠的内固定，还要早期全面修复韧带，这样才能获得较满意的疗效。对合并半月板损伤应尽量修补保留。

5.2 手术时机及手术适应证:一般认为，有手术指征的复杂胫骨平台骨折，宜急诊时在完善相关检查如膝关节正、侧、斜位X线后进行，否则应延迟至伤后7－10d后待组织反应消退后进行。病人应行暂时外固定或行胫骨远端牵引，但复杂胫骨平台骨折常伴严重软组织擦挫伤，对肿胀明显、皮肤条件差者，应延期手术，并辅以消肿、化瘀。综上所述，复杂胫骨平台骨折为高能量的损伤，均伴有不同程度的双髁或内髁移位或塌陷骨折，故一般主张积极手术治疗但有人认为对于年龄较大合并膝关节明显退行性变，以及双侧平台粉碎严重、无法修复者应视为手术禁忌［12］。

5.3 术中注意的问题:术中检查应全面细致，对于合并交叉韧带、侧副韧带损伤者，在行有效内固定的同时进行相应处理，关节软骨面是良好复位的基础。手术切口需满足骨折塌陷的充分暴露。但需注意软组织的保护，避免过度剥离，降低皮瓣坏死的发生率。固定时要保对压缩、塌陷的骨折撬起后必须有效植骨，但不宜过度填塞以免造成关节分离、移位。半月板除非破损严重否则应尽可能修复。

5.4 术后恢复和功能锻炼:术后不宜负重过早，否则易发生关节面倾斜或塌陷。故术后早期功能锻炼延迟负重对膝关节功能恢复意义重大，Salter认为CPM(下肢关节被动活动仪)可增加关节的营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化成关节软骨，加速关节软骨与其周围组织的愈合［13］。目前的共识是CPM的应用，使膝关节在术后得到被动活动，为防止膝关节粘连打下了良好的基础。建议术后早期行股四头肌等长收缩锻炼和CPM功能锻炼结合练习，可减轻肢体肿胀，改善关节软骨营养。Honkonen等认为胫骨平台骨折制动超4周以上，膝关节僵硬明显增多，故建议针对Schatzker I型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，一般3－6周明确损伤愈合良好后可以部分负重，完全负重练习应严格限制在术后3个月以上，对膝关节的恢复效果明显。

塌陷型胫骨平台骨折手术治疗难度较大，需要在详细了解病史及全面体检和影像学检查以正确评估关节损伤情况的基础上，选择适当的手术时机、合适的植骨材料及良好的技术、科学的术后功能恢复。

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