玻璃体灌注下小切口非超声乳化白内障摘除术

赵晓红

(河北省围场满族蒙古族自治县医院，河北 围场 068450)

经睫状体平坦部玻璃体切除术(paplanavitrectomy，PPV)目前广泛应用于眼后段疾病的治疗，挽救了不少玻璃体视网膜疾病患者的有用视力。但各种原因导致的玻璃体手术后白内障的病例也随之增多，尤其是在联合眼内气体或硅油注入时其发生率高达100%［1，2］。因此PPV术后白内障的手术治疗日益受到大家重视。本文对近年来PPV术后硬核白内障患者行小切口非超声乳化白内障囊外摘除及人工晶体植入术的经验进行相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2003年9月至2005年2月在我院行玻璃体灌注下小切口非超声乳化白内障摘除术的PPV术后白内障病例25例(25眼)，其中男性18例，女性7例;年龄65－79岁，平均70±2.3岁;参照 Emery及Little核硬度分级标准，Ⅳ级核17眼，Ⅴ级核8眼。原发病中非糖尿病性玻璃体出血12眼，增殖性糖尿病视网膜病变9眼，复杂性视网膜脱离4眼。其中11只眼行单纯性玻璃体切除术，8只眼行玻璃体切除合膨胀性气体眼内填充术，6只眼联合硅油注入(后已行硅油取出)。白内障手术与玻璃体切除术的间隔时间为6－10年，平均7.5年。随访1－1.5年。

1.2 手术方法:所有手术均由作者一人完成。常规球后阻滞麻醉，不需降眼压措施。于颞下方距角膜缘后3.5mm做玻璃体灌注切口，缝合固定灌注管，随时调节进水流量(平衡盐液)以维持眼内压。上方角膜缘后1.5mm做反眉形角巩膜缘隧道切口，弦长7－8mm，行直径6.0 mm前囊连续环形撕囊，水分离，前房内注入粘弹剂，双手法将核旋转进入前房，切核并分半夹出。用SIMCOE注吸管抽吸皮质，植PMMA人工晶体(光学部直径6mm，襻长12.5 mm)于囊袋内，缝合手术切口达水密后，调节灌注，维持眼压，取出灌注管，收紧预置缝线。从手术切口向前房注入灌注液形成眼压Tn+1。

9只眼在抽吸皮质后，存在抛光不能去除的晶状体后囊混浊，于植入人工晶体前行后囊膜连续环形撕囊术，直径3－4mm。

2 结果

2.1 视力:术后视力0.1－0.3者 15例(60%)，术后视力≥0.3者8例(32%)，术后视力无改善2例(8%)。术后视力改善情况依赖于成功的玻璃体视网膜手术及白内障术前视网膜功能，2例术后视力无明显改善者均是由于严重的糖尿病性视网膜病变所致。

2.2 并发症:术中晶状体悬韧带离断2例，发生于旋转核脱离囊袋及注吸皮质时，离断范围约一个象限，未影响IOL囊袋内植入。未发生晶状体核或皮质掉入玻璃体腔内等严重术中并发症。术后恢复顺利，未见特殊并发症。

3 讨论

PPV术后白内障的发生和加重十分常见，使患者的视力再次下降，并直接影响对眼底的检查，延误对可能发生的眼底病变进行及时的诊治。因此及时、正确地治疗玻璃体切除术后白内障非常重要。

PPV术后白内障患者的眼球结构和病理生理有一定的特殊性，由于原胶状的玻璃体被灌注液所代替，白内障术中玻璃体腔内的灌注液与前房水一起溢出，使眼压过低、眼球变形，造成很大的困难，还有可能造成术中出血和术后脉络膜脱离等并发症。因此，很多学者认为应用玻璃体腔灌注来治疗玻璃体切除术后的白内障非常重要［3］。一般来说，白内障超声乳化由于切口小、密闭性好，较适用于玻璃体切除术后的白内障患者，但对核硬化明显、术前怀疑有晶体悬韧带断离等较复杂者，白内障囊外较超声乳化更为安全［4］。

本文对PPV术后硬核白内障均采用小切口非超声乳化手术，取得了较好效果，为PPV术后硬核白内障的手术治疗提供了理想方法。但术中应特别注意以下几点:①常规球后麻醉，制动眼球，避免眼位过度变化造成眼球塌陷变形;广泛玻璃体切除术后，玻璃体腔完全液态，且术中眼压偏低，故术前不再需要降眼压措施;②PPV术后上方常有广泛的结膜瘢痕增生，分离困难，适当前移、缩短巩膜隧道切口的长度，而采用角巩膜缘隧道切口，有利于手术操作;制备切口所用各种刀具必须极为锋利，避免压陷眼球;③随时调节玻璃体腔液体灌注流量(平衡盐液)，以维持合适的眼内压和前房深度。前房内注入粘弹剂行环形撕囊时减少玻璃体腔液体的灌注，水分离及双手法旋转核进入前房时适度增加玻璃体腔液体灌注，手法切核分半夹出时再次减小玻璃体腔液体灌注。④PPV术后晶状体后囊膜和悬韧带相对脆弱［5］，前囊环形撕囊的直径应不小于6mm，水分离时采用多点、微量注射，以避免晶状体后囊膜和悬韧带的损伤，并确保晶状体核完全游离、顺利旋转进入前房。⑤注吸皮质的步骤有时会特别困难，多是由于脆弱的悬韧带所致。应采用逐点皮质注吸的方法，并避免将注吸头伸入周边囊袋内吸取皮质，以减少吸持囊膜而引起悬韧带离断的危险;必要时可残留部分皮质，以待植入人工晶体后再次吸出。⑥本文术中后囊膜混浊病例较多，部分病例调整玻璃体腔液体灌注后仍不易抛光去除，多为附着于后囊膜的大片、薄层上皮珠，行直径3－4mm的后囊膜连续环形撕囊术。⑦白内障手术后进行细致的眼底随访，及时治疗视网膜活动性病变，尤其是术后6个月内的随访十分必要。

PPV术后白内障的手术治疗面临许多的困难和挑战，PPV术后硬核白内障手术更有其特殊性。通过本组病例观察，作者认为小切口非超声乳化术较超声乳化术更适合PPV术后硬核白内障治疗，应用玻璃体腔液体灌注可有效解决术中低眼压问题，增加手术安全性。

［1］Federman JL，Schubert HD.Complications associate with the use of silicone oil in 150 eyes after retina－vitreou surgery［J］.Ophthalmology，1988，95:870.

［2］Hutton WL，Pesicka GA，Fuller DG.Cataract extraction in the diabetic eye after vitrectomy［J］.Am Ophthalmol，1987，104:111.

［3］Chang MA，Parides MK，Chang S，et al.Outcome of phacoemulsification after pars plana vitrectomy［J］.Ophthalmology，2002，109(5):948－954.

［4］聂红平，晏晓明，李骏，等.玻璃体切除术后白内障摘除及人工晶体植入术［J］.中国实用眼科杂志，2001，19(6):429－430.

［5］Ahfat FG，Yuen C，Groenewald CP.Phacoemulsification and intraocular lens implantation following pars planavitrectomy:a prospective study［J］.Eye，2003，17:16 －20.