急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者主动脉球囊反搏的早期应用

张爱琴 方 颖 鲜玉琼 王 轶 汤莉伟

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并泵功能衰竭，多发生在老年、三支血管病变、大面积心肌坏死、发生过致命性心律失常以及左主干病变的高危患者［1］，病情凶险，病死率高，是目前急需攻克的难题。主动脉球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)的应用给这类患者带来了希望，作为暂时性的左室辅助装置，通过增加冠状动脉血流量和降低心脏后负荷来改善心肌氧供需平衡，改善心功能，帮助患者成功度过心肌梗死后的危险期［2］。目前关于IABP的运用时机尚无明确定论，国外有研究指出，预防性早期应用IABP较补救性使用IABP更能改善高危AMI患者经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)的预后［3］。我院自2006年1月对15例急性心肌梗死合并泵功能衰竭的高危患者早期应用IABP，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2006年1月～2010年1月入住我院心内科的急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者15例，置入IABP左室辅助装置，于血液动力学稳定后行PCI治疗，其中男10例，女5例。年龄48～85岁，平均(72±7.6)岁。病例符合:(1)根据典型胸痛、ECG检查ST抬高和动态演变过程、心肌酶谱改变确诊AMI。(2)泵功能衰竭程度按Killip分级法达III级或IV级。(3)急诊PCI治疗时机为胸痛发作时间到球囊扩张时间在12 h内或虽然胸痛时间超过12 h，但仍然有持续性胸痛的患者。病例排除:(1)其他原因引起的心力衰竭、休克。(2)心肌梗死后合并机械性并发症、主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层或主动脉瘤、严重的周围血管疾病患者［4］。

1.2 方法 所有患者术前常规给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，其他药物按冠心病二级预防用药，根据病情变化调整用药。

1.2.1 术前准备 根据医嘱查全血细胞计数、出凝血时间。检查IABP仪器，配置肝素溶液，开放静脉通路，预留注射给药通路入口，以备在进行主动脉内球囊反搏导管插管过程中出现紧急情况下可以快速给药。根据患者身高协助医师选择合适的气囊导管类型，准备好抢救车、除颤器等。消除患者的紧张情绪，必要时予适当的镇静剂，约束四肢。

1.2.2 术中配合 患者平卧于导管床上，局部麻醉，打开并取出无菌球囊导管，用50 ml注射器经单向活瓣向球囊充气，检查球囊是否漏气，然后抽净球囊内空气，使之完全瘪下去，用配置好的肝素盐水冲洗球囊导管的中心腔，操作过程中注意球囊在体外的保护。穿刺股动脉，协助术者插入球囊导管，在X线定位下，将球囊导管送到主动脉上部，确定球囊导管顶端位置在第2肋或第3肋间隙(主动脉弓下1 cm处)，球囊位于降主动脉。取出导丝，经中心腔抽吸，测压管回抽血液通畅后，将IABP泵一侧的动脉压力换能器与中心管腔相连，将气囊导管的另一端与反搏泵相应的接口连接，开始进行反搏，初始采用1∶1反搏，根据心率调整反搏比率。穿刺局部用缝线固定并覆盖3 M贴膜固定，置入后即给予肝素持续静脉滴注。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 心理护理 理解患者因卧床制动所带来的不适，适时予以解释病情、治疗、护理及术后恢复过程，使患者得到足够信息，对医务人员产生信任感，帮助患者树立战胜疾病的信心，以主动配合治疗。

1.2.3.2 饮食护理 给予半流质或全流质饮食，以清淡、富含维生素、蛋白质含量较高及低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜。少食多餐，不宜过饱，控制高热量饮食，多吃富含粗纤维的饮食、水果及蔬菜，以促进肠蠕动。保持大便通畅，避免用力大便，必要时使用缓泻剂。

1.2.3.3 体位护理 应用IABP过程中，患者绝对卧床，使用气垫床，每2 h充气、放气1次，以预防压疮发生。穿刺侧肢体必须伸直，用约束带适当固定于床边，膝下垫一软枕，患者半坐卧位不能超过30°，避免屈髋、屈膝，翻身时由1人专门负责穿刺侧肢体，进行轴向翻身［5］，防止球囊导管打折、扭曲，影响反搏。

1.2.3.4 镇静护理 术后3～4 h酌情应用对血流动力学影响较小的镇静剂如咪唑安定、依托咪酯等，以防患者躁动致血压波动幅度过大和导管扭曲脱出，若疼痛可应用芬太尼。

1.2.3.5 压力监护 压力换能器放置在患者腋中线水平，每4 h压力转换装置重新校零，每30 min记录收缩压、舒张压、平均动脉压、反搏压、反搏比例。根据动态监测结果，按医嘱随时调整血管活性药物剂量、输入容量和反搏条件，使血压维持在90～120/60～90 mmHg，心率维持在60～80次/min，保持患者血液循环的稳定，防止出现低心排征象。

1.2.3.6 病情观察和护理 给予心电、血压、SpO2监护，观察患者意识变化，每2 h测量体温1次，每小时观察术侧肢体皮肤的颜色、温度和湿度变化，注意给患者保暖，避免血管痉挛。在IABP导管放置以后的1 h内，每15 min检查患者插管一侧肢体的足背动脉、胫后动脉搏动情况，此后2 h内每30 min检查1次，再以后每1 h检查1次，随时了解患者组织血液灌注情况［6］。肾排尿功能是反映循环好坏较敏感的指标，予留置尿管并保持通畅，记录每小时的出入量，严格掌握输液速度和量，以避免增加心脏的前负荷，加重心力衰竭。对患者进行术前、术后每小时尿量比较，如术前有尿，术后无尿，提示球囊可能堵塞肾动脉开口，造成肾脏缺血无尿，应及时调整球囊的位置及充气量。如发现肉眼血尿及酱油样尿液，提示有溶血的可能，应及时报告医师作出处理。观察电解质、酸碱平衡情况，IABP治疗的前2 d内每4 h查动脉血气，监测插管前后的血氧浓度，当混合静脉血氧分压＜5.44 kPa、静脉血氧饱和度＜60%时，应及时告知医师处理。协助每日床旁拍摄X线胸片，确认气囊导管是否处于正常位置。如患者有胸腹疼痛，提示在主动脉有夹层病变的可能，应立即报告医师。

1.2.3.7 抗凝治疗的护理 反搏期间应用肝素液静脉持续输入达到肝素化。IABP反搏导管连接加压输液袋(肝素稀释液:500 ml生理盐水中加入0.4 ml肝素/2500 U)，压力袋内压力达300 mmHg，通过换能器以3～5 ml/h匀速缓慢推注，持续冲洗管道，每小时再手工冲管1次，每次10 ml。冲管前先抽回血，见回血后再注入稀释肝素液，以防管路堵塞、血栓形成，冲管时注意不可将气泡及血栓注入主动脉。每2～4 h监测ACT，每日查血细胞、血小板计数及出凝血时间，根据ACT值并结合患者每日的血红蛋白、红细胞、血小板计数及凝血酶原时间(PT)进行分析。调整肝素的用量，目标将ACT值维持在正常的1.5倍(150～180 s)。做好患者抗凝治疗的监护，密切观察患者有无出血倾向，如穿刺局部渗血、牙周出血、皮下出血，血尿或排柏油样便等。观察患者有无头痛主诉，警惕脑出血的发生。病室内备用鱼精蛋白等药物，以治疗抗凝过度导致的出血。严格无菌操作，做好换能器管道护理及每日更换肝素液。

1.2.3.8 触发模式的调整 心电图信号良好者首选心电波形稳定的R波向上的导联作为监护导联，QRS＞0.5 mv，窦性心率在80～110次/min反搏效果最佳。心电图的改变可引起R波触发机制障碍，应及时调整合适的ECG，如房颤患者改用房颤触发模式，室颤、室速患者及时改用压力触发。每30 min记录心率、心律，及时发现并预防心动过速、心动过缓、严重心律紊乱，随时观察IABP是否与心率同步，如心率改变10～20次/min，或出现频发早搏等心律失常会影响反搏正常进行。出现机器报警，应及时通知医师提早用药，改善心率、心律并备好除颤器。心电图的脱落同样可引起R波触发机制障碍，每日更换电极片，巡视病房时勤观察电极片是否牢固，以免造成IABP终止启动。

1.2.3.9 气囊充气放气时间点的把握 气囊充气和排空过早或过迟均是有害的。以ECG触发，时间调控应使气囊在T波顶部时充气，于QRS波前即刻排空;以动脉压力波形触发，时间调控应使气囊在主动脉瓣关闭出现重搏切迹时充气，于主动脉瓣开放前即刻排空。反搏波形应高于正常波形，若反搏波形出现持平或低于正常波形，说明气囊充气无效，应及时通知医师处理。

1.2.3.10 支持治疗 (1)按医嘱应用硝酸甘油、多巴胺微量泵控制速度，根据病情调整泵入量。(2)合并糖尿病患者应用胰岛素，使空腹血糖维持在8～11 mmol/L。(3)根据医嘱补液并输全血、血浆、白蛋白，使用胸腺肽等，提高机体自身免疫力。

1.2.3.11 IABP撤机 当患者血流动力学稳定，SBP≥110 mmHg，心率≤90次/min，肺部湿性啰音消失，尿量＞30 ml/h，四肢温暖，末梢循环改善，多巴胺 ＜5 g·min－1·kg－1，并撤离其他升压药，血气分析良好的情况下，严密观察3 d，可考虑撤机。(1)拔管前准备。向患者说明拔除球囊导管时可能出现的疼痛和拔管后的注意事项、局部血肿形成的可能性及后果，减轻患者的心理负担，避免因情绪紧张而诱发冠状动脉痉挛和迷走神经反应性增高。拔管前停用肝素2 h，测定ACT值应＜180 s或者部分凝血激酶活动时间(APTT)＜40 s，并监测患者的生命体征，尤其是血压的变化，血压过高不宜拔管。在生命体征平稳状态下逐渐减少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏观察，反搏气囊容量由40 ml减至30 ml，逐渐减至10 ～20 ml，然后停用 IABP 5 ～10 min，如血压、中心静脉压等指数均在正常范围内，则停用IABP。(2)拔管护理。皮下注射利多卡因，用注射器吸净气囊内的气体，将气囊拔至鞘管，一手压迫股动脉穿刺点下方，一手将球囊导管连同套管一起拔出，让动脉血冲出数秒，将可能附着在管壁上的血栓轻轻带出。拔管后护士用拇指或示指指腹深压患者腹股沟穿刺点15～30 min，观察足背动脉搏动情况。(3)拔管后的监护。拔管后常规局部压迫30 min，以弹力绷带“8”字法加压包扎24 h，用0.5～1 kg沙袋压迫穿刺部位6 h，嘱患者平卧12～24 h，以避免动脉血管并发症的发生，同时观察足背动脉搏动及术侧肢体皮肤颜色、皮温，确保下肢血供。

2 结果

15例患者使用IABP时间为32～175 h，其中13例患者恢复良好，IABP置入30 min后较置入前血流动力学改善(血压和心率稳定≥1 h)，且升压药物减量，喘憋或胸痛症状减轻，双肺啰音减少，尿量增加。2例患者术后并发其他脏器衰竭、肺部感染，病情恶化死亡，IABP总有效率86.67%。

3 讨论

3.1 反搏时机的选择 目前关于IABP的使用时机尚无明确定论，我们主张一旦符合AMI合并泵功能衰竭高危患者，立即同家属商量早期使用［7］。早期迅速、平稳地开通“犯罪”血管是PCI的目标［8］，甚至可以达到完全避免心肌坏死的目的，而影响开通成功率的因素之一是患者对手术过程的耐受性。AMI合并泵功能衰竭患者进行介入治疗时，常因患者心功能状况差，不能平卧，导致不能耐受介入操作，影响“犯罪”血管的开通时间，甚至丧失开通时机。虽然常规接受IABP辅助治疗措施并不能完全改善全身有效循环，不能改善AMI合并泵功能衰竭患者的预后，但可在短时间内改变泵功能衰竭患者的血流动力学异常，为稳定病情、抑制病情恶化创造条件，为PCI赢得宝贵的时间，也可以保证冬眠心肌的充足血供，挽救更多的心肌，从而更好地改善患者心功能，帮助患者成功度过心肌梗死后的危险期，提高手术成功率。另外，PCI术后患者易出现心功能低下，其原因可能与术前心功能低下或再灌注损伤有关。心肌在缺血一定时间后重新恢复血液供应，不一定都会恢复其正常功能和结构，反而出现心肌细胞损伤加重的表现，即心肌缺血至再灌注损伤，这是目前心脏再灌注治疗常见的严重并发症。有文献报道［1］，泵功能衰竭患者成功地完成再灌注以后，应用IABP可以短时间内改善血流动力学异常，因此，IABP不但能改善冠状动脉缺血，增加心排血量，还能保护顿抑心肌，加速侧支循环的产生，同样改善PCI术后低心排血量患者的心功能。

3.2 IABP使用注意事项

3.2.1 熟练掌握IABP的应用原理 IABP临床使用几率较低，应用患者均为特殊重症，患者身上有多处管道及监测装置，所用药物较多，对护士的要求高。每次使用前需常规对护士进行岗前及现场培训，使他们掌握IABP的工作原理，熟悉反搏泵的性能和操作程序，熟悉IABP的触发方式，能识别IABP操作时相，观察波形变化，及时记录反搏泵参数调整情况，明确报警系统提示。当报警发生时，能迅速识别报警内容，寻找报警原因，立即报告并处理。了解IABP可能出现的并发症，常规对IABP患者实施24 h特级护理，严密观察病情变化。细致周到的护理，可以帮助患者顺利度过危险期，准确完善的护理是减少并发症及患者顺利康复的有力保障。

3.2.2 及时观察各管道连接情况 每班严格床边交接班，观察各管道连接处有无松动、漏气、血液反流现象，认真交接管道反搏压力等情况，保持球囊管道通畅。嘱患者插管侧肢体不能屈曲，导管沿大腿纵向绷带固定，既不影响监测也不易脱落，患者活动方便。每次操作后需检查导管有无移位，尤其在更换床单位时应特别注意导管位置，避免管道脱落引起大出血。确保压力连接管中无血液反流，如患者躁动、翻身、咳嗽等原因造成局部压力过高致血液反流，立即用注射器抽吸，并用肝素盐水冲管。

3.2.3 预防静脉栓塞 应用IABP过程中要持续反搏，撤机前停机时间不可超过20 min，避免IABP停止时间过久引起气囊表面血栓形成，在搏动时血栓脱落，引起栓塞［9］。术侧肢体给予每2 h局部按摩1次，适当按摩和被动活动肢体，以防静脉栓塞。

3.2.4 适当补充血容量 术后要补足血容量，组织灌注不足易致代谢性酸中毒、心率过快或心律不齐，这些都会影响辅助效果，但也要防止过多的液体进入血液循环后造成循环血量过多，加重心脏负荷。

3.2.5 密切观察反搏期间的压力变化 反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏疗效及病情变化。反搏期间，辅助动脉舒张压应高于非辅助动脉收缩压10～20 mmHg，也就是说反搏时舒张压应高于收缩压10～20 mmHg。理想的动脉血压为辅助收缩压＞非辅助收缩压，辅助舒张压＜非辅助舒张压。当压力曲线不良时，要注意:(1)球囊中心管腔堵塞，此时需及时用肝素盐水冲管。(2)球囊管脱出移位导致球囊嵌顿在鞘管腔内，需及时将球囊管往内推送。(3)反搏压力曲线峰尖锐及有顿挫切迹，常反映球囊嵌顿或有轻度穿孔渗漏，应及时处理。(4)球囊腔大小不适当，需调整充气量。

3.2.6 拔管的护理 长时间应用IABP，患者易产生依赖性，且IABP能产生血栓，有出血、血肿等并发症，故在循环指标平稳后，应尽早撤出，减少不良反应发生［10］。

拔管前准备好急救药品，如阿托品、多巴胺等，并在拔管时应用利多卡因局部麻醉，防止拔管引起迷走神经反射。如拔管过程中出现心率减慢、血压下降、恶心、呕吐、心悸、胸闷，应尽快补充液体，不要用力按压止血，按压力度以不出血为宜。

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