论医疗公共卫生管理的改革

王居一,田庆丰

(1.郑州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理学教研室,河南郑州 450001; 2.河南职工医学院,河南郑州 451191)

1 医疗机构公共卫生管理改革的作用

1.1 医疗机构是最早发现传染病患者的场所之一

患者就诊,首先选择医疗机构,而不是疾病控制中心。因此,医疗机构医务人员发现传染病患者的意识,重点流行传染病的诊断知识的掌握程度,传染病预检分诊机构的设置,医疗机构内部对疑似传染病患者的转诊、会诊机制的建立,是及时发现传染病患者的关键所在和根本保证[1]。

1.2 医疗机构在控制急性传染病方面显得非常关键 对发现的急性传染病患者及其密切接触者在就诊现场隔离控制和观察,是防止急性传染病疫情进一步扩散的关键。医疗机构作为病人及陪同人员的积聚场所,在传染病控制工作中也显得尤为重要, SARS流行充分证明了这一点。特别要指出的是,急性传染病患者密切接触者中的已处于潜伏期的感染者,有可能成为新的传染源。而这一点也很容易被医疗机构和相关人员所忽视。另外,门、急诊就医场所的条件,特别是观察室、输液室的通风状况,也是可能造成急性呼吸道传染病院内传播的重要因素。

1.3 医疗机构是疾病控制信息的重要来源 我国《传染病防治法》规定,医疗机构作为法定传染病的法定报告机构之一,必须积极做好传染病疫情信息的报告工作。实践证明,绝大部分的疫情信息都来自医疗机构。因此,医疗机构疫情报告工作的质量将直接影响疾病控制工作的效果与水平。

1.4 医疗机构为健康教育及活动提供场所 患者患病之时,是最容易接受疾病防治知识、改变不良行为习惯、树立健康生活方式的最佳时机。因此,以医疗机构为阵地,开展健康教育和健康促进活动,会取得事半功倍的效果。

1.5 医疗机构是慢性疾病干预的重要基地 社区卫生服务机构作为最贴近群众的基层医疗机构,是开展慢性病干预工作的主要阵地。通过有计划地对亚健康人群和慢性病患者实施相关生活行为和习惯的干预,是减少慢性病发病、延缓病情发展和减少伤残乃至过早死亡的重要措施[2]。

2 公共医疗机构卫生管理现状与存在的问题

2.1 公共医疗机构卫生管理现状 近年来,我国政府更加重视公共医疗卫生事业的建设,逐渐加大了对医疗卫生领域的投入。截至 2009年底,国家财政已投入 30亿元用于实施农村乡镇卫生院基础设施建设工程;新型农村合作医疗试点在我国 31个省、自治区、直辖市的部分县、市的顺利开展,使我国农村卫生工作得到了切实的加强;全国以各级疾病控制中心基本建设为主的疾病预防控制体系建设总投入达到了105亿元;全国以传染病院、医疗急救中心为主的突发公共卫生事件医疗救治体系建设项目总投入达到了 1亿元,以中西部为主的卫生监督机构能力建设项目总投入达到了 8亿元;社区卫生服务机构正在加紧建设,全国已有社区卫生服务中心超过了 2万个;由于公共医疗卫生在国民经济中的地位得到不断提升,全国各地的卫生人力资源数量都有很大的提高,高、中等医学院校在为卫生行业输出人才的方面发挥着重要作用[3]。

医疗机构是公共卫生体系的重要组成部分,其数量多、分布广,是公共卫生事件发现、报告的前沿阵地,医疗机构对突发公共卫生事件的敏感性,对事件的发生、发展起着关键作用。医疗机构是各类传染病患者汇集的主要场所,容易造成医源性感染,加强医疗机构传染病的预防与控制,对控制传染病传播,具有至关重要的作用。医疗机构是疾病预防和救治的重要力量,因此,要做好公共卫生管理工作,提高我国疾病控制工作的整体水平,必须最大限度地发挥医疗机构的作用。但是就当前来说,我国医疗机构公共卫生管理工作仍然还很薄弱、滞后,不能有效地为公众的健康发挥作用,不能适应当前医疗卫生改革的形势和任务的要求。现就医疗机构公共卫生管理工作中存在问题及对策探讨如下。

2.1 公共医疗机构公共卫生管理中存在的问题

2.2.1 对医疗机构的作用认识不清 医疗机构是疾病预防控制体系的重要组成部分,但在卫生系统特别是在卫生行政部门,由于一些行政管理人员对医疗机构在疾病控制工作中的重要地位和作用认识不清,因而工作不力,工作缺乏主动性。

2.2.2 医疗机构中疾病控制措施落实不到位

①及时检出传染病患者的运作机制不健全。目前,大部分医疗机构中的传染病患者的检出,仅仅依靠医生个人的意识和技能,传染病患者的发现尚处于偶然状态,还未建立规范的工作机制。

②医务人员的重点传染病防控知识全员培训。还不落实医务人员的重点传染病防控知识全员培训还不落实。缺乏知识、技能,培训面不广,自然会导致检出率低和漏诊的可能。

③医疗机构内的急性传染病现场控制措施不落实许多传染病的扩散是由于患者的密切接触者未被及时控制所引起的。而现在许多医疗机构仍只注意管理隔离患者,而对患者的密切接触者不采取控制措施。

④对疾病防控知识宣传不够 许多医生只注重疾病的诊疗知识,而不重视防控知识,甚至对自身的生活习惯和行为也不注意。调查资料表明,我国男医生的吸烟比例仍很高,约为56.8%。这些都与医疗机构的管理以及培训教育不足有很大关系。

2.2.3 医疗与疾病控制机构之间缺乏有效的联系与协调 长期以来,我国医疗救治体系与疾病控制体系各自独立发展,两个体系之间存在严重的脱节,缺乏有效地联系与协作。一方面,医疗机构对传染病及各类公共卫生事件的发现、报告和院内感染管理还缺乏足够的重视,在预防控制措施和力度上与现实要求还存在较大的差距。另一方面,疾病控制机构对医疗机构的公共卫生工作也缺乏有效的业务指导。虽然新修订的《传染病防治法》中已明确规定了疾病控制机构在这方面的职责和任务,但目前的情况是许多疾病控制机构还未有效地开展这项工作。实践证明,只有临床医学和公共卫生有机结合,建立起两者的相互理解与沟通,形成有效的协调与合作机制,才能提高我国公共卫生的整体水平。

2.2.4 医疗与预防之间缺乏交叉学科的理论研究

我国一直沿袭前苏联教育模式,建立了一套过分强调专业能力培养的教育模式。公共卫生与临床专业人员的培养均自成体系,形成了公共卫生与临床医学之间越来越大的裂痕,致使临床医师不太了解也不很重视公共卫生,而公共卫生医师则只重视预防而不太了解疾病的诊治。多年来,一些有识之士提出要“弥合裂痕”,从观念和教育体制上进行改革,使临床医护人员具有公共卫生意识和具备必需的预防医学的知识和技能,使公共卫生医师掌握一定的临床医学知识,实现疾病预防与诊治的有机结合。

目前,我国在医疗预防交叉学科理论研究方面,还没有专门的机构去研究这些问题,更没有形成教材和相应的机制及规范,亟待在今后的实践中逐步建立和完善。

2.3 公共医疗公共卫生管理改革的途径

2.3.1 明确医疗机构的公共卫生责任 医疗机构的公共卫生管理问题是一个长期存在并被忽视或轻视的问题,政府需要不断地发挥行政职能,通过政策、法规、规范、标准等方式,明确医疗机构的公共卫生责任,规范机构和个人的行为,以提高公共卫生的整体水平。政府应尽快将医疗机构纳入公共卫生工作体系进行管理,充分发挥其在公共卫生工作中的重要作用。

2.3.2 加强学术交流 目前我国医疗机构的公共卫生管理还缺乏完整的知识体系,需要在实践的过程中,不断对各类医疗机构开展公共卫生管理的经验进行总结。定期开展公共卫生及相关专题的学术讲座和学术交流活动,学习和借鉴国外医疗机构公共卫生管理的成功经验,逐步建立和形成我国医疗机构公共卫生管理的理论体系。

2.3.3 通过培训提高医务人员的公共卫生知识水平 对卫生行政部门和医疗机构的领导和管理工作人员开展公共卫生知识培训,对临床一线的医务人员要开展重点传染病防控知识的全员培训。在医疗机构中传播公共卫生的政策法规和专业知识、技能,树立医务人员的公共卫生观念,提高他们的预防医学知识水平,为医务人员主动承担公共卫生责任打下基础。

2.3.4 构建医疗与疾病控制机构间的信息沟通医疗机构和疾病控制机构要建立起密切的协调和沟通机制,促进双方的信息交流,制定出双方密切合作的疾病控制工作计划、运行机制和应对突发公共卫生事件相关预案,定期检查工作进展情况并开展演练。

2.3.5 发挥非政府组织的作用 非政府组织,在社会动员、公众参与以及预防医学知识的普及上,在某些具体管理技术的研究上能够发挥出独特的优势。因此,要充分发挥他们在普及卫生科普知识方面的作用,利用广播、影视、报刊、互联网、手册等多种形式对社会公众广泛开展公共卫生知识的宣传教育,指导群众以科学的行为和方式对待公共卫生问题。

2.3.6 构建现代公共卫生和临床医学融和的教育模式 开展促进临床医学与预防医学相互融合的理论研究,在总结我国医学人才培养的经验和教训的基础上,学习各国先进的经验,建立起符合中国国情的医学人才培养模式,弥合临床医学和公共卫生之间的裂痕。

2.3.7 建立监督执法与行政许可沟通机制 卫生监督机构作为卫生行政部门行政执法的执行机构,在医疗卫生监督执法过程中加强与卫生局医疗机构许可部门的协调与沟通,是提高医疗卫生监督执法效能的有效措施。卫生监督机构可以按照“办法”的要求,建立监督与许可的信息共享、相互沟通机制,卫生行政部门及时将原许可和新许可的医疗机构名单通报给卫生监督机构,为监督机构及时建立监督档案和实施卫生监督提供信息;卫生监督机构及时将各医疗机构的记分情况列入监督档案,并定期将直管医疗机构违法行医查处的情况报告给市卫生局行政许可的相关处室,供其在日常管理、年度校验中参考。通过有效的互动沟通机制,形成卫生监督与行政许可部门的管理合力,增强了对医疗机构监管的力度。

[1] 王陇德.中国有希望引领世界公共卫生发展之潮流[J].中华预防医学,2009,40(1):12-17.

[2] 乌正赉.论临床医学与公共卫生的协调发展[J].中华医院管理,2009,(22)3:18-21.

[3] 王陇德.加强医疗机构的公共卫生管理是提高我国疾病控制质量和水平的关键[J].中华医学杂志,2010,8(87):23-28.