58例外伤性硬膜下积液的治疗体会

张景洲

(信阳市第四人民医院,河南信阳 464100)

外伤性硬膜下积液是指颅脑损伤时,脑组织在颅腔内强烈移动,致使蛛网膜被撕破,脑脊液经裂孔流至硬膜下与蛛网膜之间的硬脑膜下间隙聚集而成。发生率约为颅脑损伤的 1.16%[1]。信阳市第四人民医院自 2001年 10月至 2009年 10月共收治外伤性硬膜下积液 58例,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男47例,女11例,年龄 1～78岁,平均39.5岁,其中 50岁以上者 38例。致伤原因:车祸伤 35例,摔伤 16例,打击伤 2例,坠落伤 3例,甩鞭样损伤 2例。所有病人均经头颅 CT扫描确诊。

1.2 临床分型 受伤后3 d以内发病者为急性,4 d～2周以内发病者为亚急性,2周以上发病者为慢性。本组病例属急性者 11例,亚急性者 23例,慢性者24例。

1.3 临床诊断 (1)有明确头部外伤史。(2)头痛、头晕、恶心、意识障碍等临床表现。(3)头颅CT显示硬膜下新月形低密度或弧形低密度改变,多位于双侧额颞顶部,病变区及周围无强化,脑组织受压变形。

1.4 临床治疗 对积液量小于30ml,脑受压轻,消退型及稳定型[2]无症状患者或临床症状不重的老年患者,采用保守治疗 44例,嘱多饮水,适当增加输液量促进脑组织膨胀,应用醋氮酰胺等碳酸酐酶抑制剂抑制脑脊液分泌,应用尼莫地平,吡拉西坦等改善脑血液循环及脑代谢,促进脑组织彭起,每周复查头颅 CT,了解积液变化。行单纯钻孔引流术 12例,引流管一定要用闭式引流袋(瓶),以防引流不畅或气颅发生。在CT的监测下,术后 3～5 d在积液腔消失或基本消失时拔除引流管。2例在保守治疗中演变为慢性硬膜下血肿而行开颅手术治疗。

2 结果

硬膜下积液患者,原发性脑损伤一般较轻,如果处理及时合理,效果较好[3]。本组 58例患者均随访半年以上,恢复劳动能力者 45例,占 77.6%。复发1例,行骨窗开颅清除积液术治愈。无死亡病例。

3 讨论

外伤性硬膜下积液,其原发伤多为轻中度脑损伤,多为亚急性或慢性发病,积液多发于额颞顶部,以老年人多见,一般预后较好。本病例形成机理解释较多,但多以Dandy的活瓣学说予以解释,当头部损伤时,脑在颅腔内移动造成脑表面视交叉池或侧裂池等处与骨嵴粘紧密的蛛网膜撕裂并形成单向活瓣,在这种情况下,脑脊液随着病人的挣扎、摒气、咳嗽,脑的冲击力以及脑波动等的作用,而溢到硬膜下腔不能返流,逐渐形成张力性液体滞留,从而引起局部的脑受压和进行性颅压增高。有学者[4]用同位素示踪和椎管逆行造影及手术均证实蛛网膜破裂孔的存在。其次是溢出学说[5]:颅脑损伤后血脑屏障遭到破坏,毛细血管渗透性增加,血浆成分渗出,积液聚集到硬膜下腔,积液内蛋白含量增高,使渗透压升高,将周围脑组织和蛛网膜下腔的水分渗入到积液内,从而使面部蛛网膜下腔积液不断增多。第三是压力失衡学说:脑外伤时颅内各分腔压力失衡,使脑积液向压力减低处积聚,同时蛛网膜撕裂更易使脑脊液进入硬膜下腔,形成硬膜下积液。也有人认为脑萎缩及蛛网膜绒毛闭塞时,蛛网膜下腔可能存积大量CSF,当外伤时易形成硬膜下积液,老年人容易出现硬膜下积液支持这一说法。

在外伤性硬膜下积液的治疗方面,国外学者手术治疗的较少,大多待其自愈或演变成慢性硬膜下血肿再手术治疗[6]。在国内对于本病虽然专业医师都能得心应手的处理,但如果不重视保守治疗的方法,手术时机的选择及术后综合治疗,其复发率及病死率也会增高,对于一些稳定型的患者,临床症状较轻,积液不多(CT监测积液量小于30 ml)均可采用保守治疗,效果比较满意,也容易被患者及家属接受,但应注意定期复查头颅 CT,了解积液变化。对进展型患者,临床症状明显,积液较多,应行手术治疗,本组 12例患者行单纯钻孔引流术,效果满意。因此我们认为,单纯钻孔引流术有如下优点:(1)手术操作迅速简便,可以在局麻下操作。(2)手术创伤小,术后护理方便,患者和家属多能接受,特别适用于不能耐受全身麻醉的老年患者。(3)颅骨缺损面积小,一般不需要颅骨修补。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:343.

[2] 林柏和.外伤性硬膜下积液的分型与治疗[J].中国误诊学杂志,2004,4(5):707-708.

[3] 赵东林.外伤性硬膜下积液的治疗探讨[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(4):252.

[4] 蒋先惠.外伤性硬膜下积液成因探讨[J].中华神经外科杂志, 1987,24(2):121.

[5] 李成义,吕荣乾,晓 慧,等.外伤性硬膜内积液肿瘤[J].中华神经外科杂志,1995,11(2):133-114.

[6] 林俊明,王文浩,郁毅刚,等.外伤性硬膜积液 258例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(5):293-294.