超声引导结合微插管鞘技术置入PICC在血小板极度低下患者中的应用

言克莉 李金花 张嘉

(南京医科大学第一附属医院肿瘤科20区,江苏南京 210029)

超声引导结合微插管鞘技术置入PICC在血小板极度低下患者中的应用

言克莉 李金花 张嘉

(南京医科大学第一附属医院肿瘤科20区,江苏南京 210029)

超声引导 PICC 血小板减少 护理

血小板低下的患者在实施有创治疗时容易造成出血,特别是血小板减少＜20×109/L可引起自发性出血或轻微损伤后出血不止,其病情危重,建立一条有效的静脉通道尤为重要。笔者于2010年2～12月为3例血小板极度低下的患者在超声引导下结合微插管鞘技术成功置入PICC,未出现严重出血、血肿等并发症,现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者3例,男性1例,女性2例。弥漫性大B细胞淋巴瘤1例,淋巴结转移性腺癌1例,嗜血细胞综合征合并EB病毒感染1例,3例患者均因血小板极度低下,外周静脉条件差无法从外周静脉输液,遵医嘱超声引导结合微插管鞘技术成功置入PICC。

1.2 材料 美国巴德公司生产的Site-Rite 5TM血管超声仪、塞丁格穿刺套件、增强型三向瓣膜4Fr PICC导管。PICC置管专用穿刺包,皮尺,标记用甲紫,无菌腔镜检查套,无菌碘伏棉球。

1.3 操作方法

1.3.1 评估静脉 用超声仪探头在患者肘窝以上部位探查靶静脉,用甲紫定位,并以此点为起点依次向上每隔1 cm探测定位1点,共3点,连接3点成一直线,以便了解靶静脉走向。

1.3.2 测量PICC置入长度 从穿刺点到右侧胸锁关节再到第二肋间的距离。

1.3.3 消毒穿刺部位 充分暴露术侧上肢,酒精、碘伏各消毒穿刺部位3次,无菌单最大程度地遮盖患者。助手在超声探头上涂以藕合剂,协助穿刺者将探头和导线放入无菌腔镜检查套内,探头端用无菌橡皮筋固定。

1.3.4 穿刺靶静脉 助手在穿刺点上方系止血带。术者左手持无菌探头,用1个无菌碘伏棉球上的碘伏液体作为耦合剂,锁定靶静脉横截面,右手持21G穿刺针从探头中点向下刺入皮肤,同时注视超声屏幕,穿刺针速度应缓慢推进。当屏幕显示血管塌陷、针尖刺入静脉且穿刺针末端回血持续不断滴出后左手将探头放下。

1.3.5 送导丝 放低穿刺针角度,经针心递入导丝20 cm,助手松止血带,术者将穿刺针退出,同时要控制导丝末端,避免导丝全部滑入血管。

1.3.6 送插管鞘 将手术刀刀尖沿着导丝进入皮肤,只对局部皮肤做一个小切割,然后沿导丝置入扩张器/插管鞘套件,待全部送入后将扩张器与导丝一起拔出,留下插管鞘。

1.3.7 送导管 沿微插管鞘送入PICC导管至测量刻度,拔除插管鞘,抽回血。助手以超声探头探查术侧颈内静脉,排除导管异位颈内静脉后,拔出导管内导丝、修剪导管、安装连接器及接头;抽回血、冲洗导管并弹力绷带加压包扎;摄X线片以确定导管末端是否位于上腔静脉。

2 护理

2.1 正确评估穿刺靶静脉 首先要区别动脉与静脉,其次测量靶静脉管径,判断能否容纳穿刺导管,测量靶静脉至体表距离,了解深度;沿靶静脉走行进行探查,观察有无静脉属支、瓣膜、血栓,了解分叉位置及静脉血流情况。再探查靶静脉局部解剖结构,了解周围有无血管、神经、肌腱等。穿刺时尽量选择内径较宽、粗而直、通畅的静脉,从汇总的较粗静脉处穿刺,避开属支静脉及静脉瓣,远离动脉、神经、肌腱等;最后评估穿刺点所在上臂的位置是否易于术者穿刺和置管后的维护,一般穿刺点宜选在肘上4～5 cm。确定穿刺最佳路径并标记。

2.2 避免误穿动脉 与传统方法在肘部表浅静脉穿刺置入PICC相比,在超声引导下从上臂深静脉穿刺置入PICC,具有误穿动脉的可能性。为防止误穿动脉,操作前评估靶静脉时要仔细,首先要排除动脉。通过探头加压的方法结合局部血管解剖特点区别动脉与静脉。动脉不易压扁、且有搏动;大多数人两条肱静脉与1条肱动脉紧密伴行。但对于有心血管疾患、血压低、循环差的患者,因动脉易压扁、搏动不明显,易误将动脉判断为静脉,特殊情况请超声医生协助,确认静脉无误后方可插针。第二穿刺时首选贵要静脉。上臂可供穿刺的静脉主要有贵要静脉、肱静脉,贵要静脉相对表浅,单独行走;而肱静脉与肱动脉紧密伴行,穿刺肱静脉时误穿动脉的风险比贵要静脉要大得多。第三必须选择肱静脉时,需将探头沿肱静脉上下探察,选择的肱静脉与肱动脉分开、距离稍远些部位,进针时方向偏离肱动脉。

少数患者尤其是凝血功能障碍者,当误穿动脉没有及时发现或误穿动脉而继续置入大口径导管则往往导致严重的并发症,除引起出血、局部血肿外,还会有假性动脉瘤和动静脉瘘。所以要尽可能避免,一旦发现误穿动脉后,及时松开止血带并拔针,同时局部用力压迫10～15 min止血,避免血肿等并发症发生。皮下血肿表现为局部皮肤肿胀、紧绷,超声显示靶静脉离体表距离变深,皮下组织出现液性暗区。一旦发生立即按压穿刺眼,24 h内局部间断冷敷,更换另一侧肢体穿刺置管。

2.3 术中及时有效、按压穿刺眼 血小板输注标准委员会(1998)和美国临床肿瘤学会指南规定:对患有严重血小板减少症的患者如给予充分表面压迫,可在没有血小板支持的情况下进行骨髓抽取和活组织检查[1]。在超声引导结合微插管鞘技术置入PICC穿刺过程中,在顺利递入导丝、送入导管后要及时拔除穿刺针和插管鞘,并立即局部按压,尤其拔除插管鞘时,不仅按压皮肤穿刺点、更主要按压插管鞘进入血管处,局部按压时间和力度稍大,观察局部出血情况。置管成功后可用一块纱布两次对折(8层)放在穿刺点,外用透明敷料固定,再用弹力绷带适度加压包扎,但要防止加压过度,定时放松,以防影响血液回流和造成皮下瘀血。嘱患者活动术侧手、腕关节、肘关节,以防水肿,若无出血现象,可停止加压包扎。

2.4 应由经验人员操作,动作要迅速敏捷、轻柔,可避免重复穿刺造成出血。本组3例患者均由作者本人操作,除第2例穿刺2针外,均1次穿刺置管成功。操作中注意避免使用肝素盐水,尽可能使用生理盐水冲洗、浸泡导管;避免皮肤局部浸润麻醉,减少皮下出血;用刀片切割皮肤注意切口勿大,减少皮肤损伤。

2.5 置管后为预防出血,导管要固定牢固,避免导管移动刺激针眼出血;由于超声引导结合微插管鞘技术置入PICC是在上臂穿刺,可以避免肘部活动引起的针眼出血。对血小板减少患者避免使用肝素盐水封管,因为肝素盐水冲洗导管,可致血小板减少,发生率为 0.5%[2]。三向瓣膜 PICC或普通PICC接正压接头可以使用生理盐水封管。李黎等[3]对158例肿瘤化疗病人使用生理盐水正压封管,无管腔凝血、堵塞现象。对于血小板极度低下患者,遵医嘱输注血小板可有效预防置管后穿刺眼出血,3例患者置管后均遵医嘱及时输注了血小板。

[1]英国血液学标准委员会,输血特别委员会.血小板输注指南[J].国外医学输血及血液学分册,2003,26(5):459.

[2]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:46.

[3]李黎,马冬苹,柴爱菊.化疗病人使用PICC生理盐水封管的观察[J].护士进修杂志,2003,18(7):663.

Ultrasound-guided PICC Thrombocytopenia Nursing

言克莉(1969-),女,本科,副主任护师,护士长,从事临床护理工作

R472

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1002-6975(2011)16-1520-02

2011-03-03)