三腔二囊管压迫止血治疗Wilson病上消化道大出血的护理

邓文娅 毛鑫群

(第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝脏内科,上海 200438)

三腔二囊管压迫止血治疗Wilson病上消化道大出血的护理

邓文娅 毛鑫群

(第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝脏内科,上海 200438)

肝豆状核变性 上消化道出血 三腔二囊管 护理

肝豆状核变性(Hepatolenticular degeneration,HLD)又称 Wilson病(wilson's disease,WD),是一种伴随原发性铜代谢障碍的常染色体隐性遗传病,临床上主要表现为肝硬化、锥体外系症状、角膜色素环及肾功能障碍四个方面。WD有5个常见并发症:上消化道出血、感染、肝昏迷、电解质酸碱平衡紊乱、肝肾综合征[1]。肝硬化及门脉高压所致的食管下段和胃底静脉曲张破裂、消化道大出血是肝豆状核变性(Wilsonsdisense,WD)的终末期病变,也是WD患者的主要死亡原因之一。我科2010年8月收治一例WD合并上消化道出血的患者,现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者,男,14岁,于3年前无明显诱因出现上腹不适,进食后数小时恶心呕吐,食油腻食物后尤为明显,时有乏力,未予重视。2010年8月3号抽血化验,胆红素、转氨酶均升高,B超提示肝硬化(伴小结节形成)、胆囊壁水肿、脾肿大、腹腔积液,双眼裂隙灯下可见角膜周边K-F环,胃镜示食管胃底静脉曲张。予保肝,利尿治疗后未见好转,于2010年8月12日以“Wilson病”收治我院。入院后查肝功:总胆红素 :35.3 μ mol/L,直接胆红素 :14.1 μ mol/L,白蛋白:27.1 g/L,血红蛋白:91.0 g/L,PT:17.4 s,丙氨酸氨基转移酶:73.6 U/L,门冬氨酸氨基转移酶:104.3 U/L,血浆铜蓝蛋白:69 mg/L;双眼裂隙灯下可见角膜周边K-F环,诊断为肝硬化失代偿期,肝豆状核变性。入院后给予保肝治疗。患者于8月18日14∶00呕出鲜红色血液约 600 ml,测血压90/52 mmHg,心率 120次/min,神志清,改一级护理,禁食水,报病危,予止血抑酸药物治疗。16∶00再呕吐鲜红血液400 ml,输血800 ml,急诊胃镜见胃底贲门处一活动性出血灶,操作困难,未能行内镜下止血。于19∶30予三腔二囊管压迫止血,同时予输血,止血药物静滴,冰肾、凝血酶粉经胃管注入,三腔二囊管压迫止血后未再呕血。8月20日,患者解柏油样稀便约200 ml,考虑为陈旧性出血。8月21日未再呕血及解黑便,予拔除三腔二囊管,之后患者生命体征平稳,未再呕血,于15∶00大便转为黄色,停用止血药物,继续保肝,降黄治疗。8月30日复查肝功:总胆红素:23.4 μ mol/L,直接胆红素13.7 μ mol/L,白蛋 白 :29.8 g/L,丙氨酸氨 基转移酶:87 U/L,门冬氨酸氨基转移酶:130.6 U/L。患者于8月31日出院。

2 护理

2.1 病情观察 密切观察患者生命体征,持续心电监护,监测中心静脉压,观察患者外周静脉充盈情况,防止发生失血性休克;观察患者有无呕血、黑便和便血等再次出血表现;监测血尿常规、凝血功能及肝肾功能,并监测每小时尿量,记录出入量,注意有无水电解质紊乱及肝肾综合征;观察神志改变,注意肝性脑病等并发症的表现,同时注意观察神经系统的变化,如精神症状、肌肉震颤、肌肉强直等表现,并注意与精神症状相区别[2]。

2.2 补充血容量 上消化道出血因出血量多、出血速度快及止血难均会引起急性循环衰竭,使患者处于失血性休克状态,此时快速补充血容量是抗休克的关键。我们建立了两条静脉通路,一路经颈静脉穿刺置管,按照先晶后胶的原则快速补充液体;一路为外周静脉穿刺置管,用以维持止血药物的输注。

2.3 一般护理

2.3.1 对症护理 出血期间绝对卧床休息,呕血时让患者侧卧位或半坐卧位,防止误吸;及时更换被污染的衣物和被服,避免不良刺激;持续低流量吸氧,促进肝细胞恢复。

2.3.2 口腔护理 患者在出血期间禁食,每日2次清洁口腔,呕血时应及时清除口鼻腔分泌物,随时做好口腔护理,保持口腔清洁、无味。

2.3.3 便血护理 每次便后擦净,保护臀部皮肤,以防发生压疮和湿疹。

2.4 饮食护理 患者出血期禁食,出血停止后予温凉流质、半流质及易消化的软食。Wilson病患者需减少铜的摄入,每日摄入量限制在1.5 mg以下,进食的种类应采用低铜高蛋白膳食,含铜较少的食物还有稻米、面粉、牛奶、少量蛋类、浅色蔬菜等;避免含铜较高的食物,如:动物内脏、贝壳类、硬果类、豆类、巧克力、猕猴桃、葡萄干、可可、巧克力等。不饮用含铜的水,不用铜器皿烹调。此外,患者饮食中还应补充锌、铁、钙等微量元素,锌有拮抗铜的作用,并促进铜的排泄,含锌丰富的食物有牛奶、瘦肉、鱼等。患者在长期排铜过程中,其他一些微量元素也随之排出,除低锌、低钙外,常发生低铁[3],故需适当补铁。发酵食物和豆制品可促进铁和锌的吸收,应多食用。

2.5 用药观察和护理 此例患者采用了口服药物止血和静脉用药止血。在服用口服药物时,应用温凉开水溶解药物经胃管注入,用冷开水10～20 ml冲管并夹管30～60 min,使药液充分吸收。静脉用药为立止血、奥美拉唑和思他宁。奥美拉唑抑制胃酸分泌,耐受性好,常见的不良反应有头痛、腹泻、腹痛、恶心,多为轻度和可逆的;思他宁是人工合成的环状14氨基酸肽,通过抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌,从而治疗消化道出血;还可通过抑制血管活性多肽的活性,间接使内脏血流减少,降低门脉压力。少数患者用药后会产生恶心、眩晕、脸红等反应,当滴数大于 50 μ g/min时,会出现恶心、呕吐现象。思他宁半衰期短,需持续静脉给药,用药不能间断,突然停药会引起再次出血,我科应用静脉输液泵以每小时250 μ g的速度维持输液。在观察药物不良反应的同时,注意观察静脉穿刺处有无红肿、药物外渗,保护静脉。

2.6 三腔二囊管压迫止血的护理

2.6.1 插管前准备 患者准备:向患者和家属做好解释工作,取得积极配合;检查患者鼻腔通畅程度,有无鼻息肉、鼻中隔弯曲或有无外伤史,选择插管鼻腔。用物准备:三腔管盘(三腔二囊管、50 ml注射器、绷带、听诊器、止血器 3把),胶布、手套、换药碗、生理盐水、石蜡油、负压吸引器、剪刀、固定架、治疗盘、血压计、0.5 kg砂袋。

2.6.2 插管方法 检查三腔管有无漏气;抽尽空气,涂石蜡油;患者取斜坡卧位,自一侧鼻孔插入,嘱患者做吞咽动作,插入深度为50～60 cm,并证实在胃内;胃气囊注气约 200～250 ml,压力50～60 mmHg,食管气囊 80～100 ml,压力 30～40 mmHg,反折气囊管末端,止血钳夹闭,将三腔管轻轻外拉感觉有弹性阻力即可牵引;最后胃管连接负压吸引器。

2.6.3 置管后的护理 密切观察引流管通畅情况及负压吸引器中引流液的色、质、量,观察止血效果观察患者有无不适,若有胸闷、憋气,提示管腔脱出压迫气道,应迅速将双气囊内气体抽尽解除压迫症状;若有胸骨下不适、恶心或频繁早搏,示胃气囊进入食管下段挤压心脏,应及时调整。保持管腔通畅,胃内注入药物后,用冷开水10～20 ml冲管并夹管30～60 min,使药液充分吸收。三腔管持续压迫12～24 h后应放气30 min,以免局部黏膜受压过久糜烂坏死。放气前先口服石蜡油20 ml,将牵引放松并将三腔管向胃内送入少许。出血停止48～72 h后可考虑拔管,拔管时先抽空食管气囊,再抽空胃气囊,让病人吞服石蜡油30～50 ml,再缓慢拔出。

2.7 出院指导 注意休息,避免剧烈运动,防止外伤;指导患儿和家属保持良好心态,面对现实,稳定情绪;嘱患者严格遵循低铜高蛋白饮食的原则,食物应以易消化软食为主。并且坚持定时服药,教会患儿及家属观察药物的不良反应,观察和预防并发症的发生,定期随访。

3 小结

Wilson病是因铜代谢异常造成机体肝、脑、肾等各脏器的功能紊乱,早期给予有效的驱铜治疗是改善本病预后的关键,并可获得正常人的生活质量和寿命。低铜饮食、阻止铜吸收及驱铜治疗是治疗的基本原则,但已有肝硬化者即使减少铜的沉积也很难使病情逆转,肝移植是治疗WD的根本方法[4]。本例患者系肝硬化失代偿期,本次发病已有上消化道大出血,已属终末期病变,如不及时止血,可因失血而死亡。肝肾功能严重损害,感染等并发症同样危及患者生命,故在患者等待肝移植期间,并发症的防治尤为重要。

[1]沈云蕾,周莲娟.肝豆状核变性的防治与护理[J].护士进修杂志,2000,15(12):889-890.

[2]陈清棠.临床神经病学[M].北京:科学技术出版社,2000:417-427.

[3]石元洪,胡纪源,杨任民.肝豆状核变性的治疗进展[J].医学综述,2006,12(3):161-163.

[4]刘淑娇.肝豆状核变性16例临床分析[J].中国医疗前沿,2010,5(4):33.

Hepatolenticular degeneration Upper gastrointestinal bleeding Sengstaken-Blackmore tube Nursing

邓文娅(1984-),女,重庆 ,本科,护师,从事内科临床护理工作

R473.6,R473.57

B

1002-6975(2011)15-1440-02

2011-01-26)