450例小儿先天性尿道下裂手术的护理体会

宋素娟 周 云

先天性尿道下裂是男性泌尿生殖系常见的先天畸形,它以尿道发育不全,尿道外口开口于阴茎腹侧为其特征[1]。尿道下裂的发病率为每 300～500名新生男婴中 1例[2]。临床表现为患儿不能站立排尿,成年后不能有正常性生活和生殖功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年 5月 ～2010年 6月我科收住小儿尿道下裂 450例,年龄 14个月 ～12岁,平均 5岁。其中阴茎头型 20例,冠状沟型 100例,前阴茎型 80例,中间型 50例,后阴茎型 100例,阴茎阴囊型 40例,阴囊型 50例,会阴型 10例。

1.2 方法

采用 Snodgrass尿道成形术[3],保留尿道板宽度 0.7～0.8 cm,正中纵形切开,新建尿道皮管,纠正阴茎下弯,转移背侧包皮,内膜加强覆盖新建尿道。手术修复尿道缺失长度 0.4～4.5 cm,术后用藻酸钙敷料外加多孔尼龙网纱适度包扎阴茎。耻骨上膀胱造瘘管或尿道支架管引流尿液 10～14 d。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 心理护理贯穿于手术治疗全过程,尿道下裂由于阴茎下弯畸形,尿道开口位置异常,常不能站立排尿,尿湿裤子,尤其是大龄儿童,给患儿造成较大的精神痛苦和生活不便。他们迫切需要被了解、被接纳,需要有舒适的环境,需要有安全感[4]。我们主动向患儿及家长介绍医院环境及责任医师和护士,介绍同室病友互相认识,鼓励患儿表达自己的感受和战胜疾病的勇气。使患儿精神自在而愉快,身心得到完全的休息。了解患儿家长对手术及预后的真实想法,把Snodgrass尿道成形术的优点,如手术的成功率高、并发症少及即使有最严重尿道畸形,也能在手术后保持正常的排尿行为和性生活能力[2]等告诉患儿家长,让他们有希望、有信心、有承受能力。

2.1.2 知识能力训练 Snodgrass尿道成形术的术前准备要求高,尿道功能需达到最佳状态。术后的床上活动需要反复训练。护理要点:(1)每次排尿、排便后清洗会阴部,每日早晚用 1:5000呋喃西林液清洗会阴。(2)鼓励患儿多饮水,达到自净目的。教会患儿术后翻身技巧和有效的咳痰方法。(3)保暖防感冒,以免延误手术。(4)指导患儿在床上使用便器。

2.2 术后护理

2.2.1 疼痛管理 麻醉清醒后护理人员优先考虑减少患儿疼痛。因为焦虑不安加上疼痛燥动可造成缝合切口的裂开出血而延缓愈合,疼痛也可致身体适应机能的减退。护理要点:(1)承认疼痛现实,格外关心体贴患儿,让患儿知道有人一起与其分担痛苦和战胜疼痛。(2)分散注意力以减少患儿的疼痛,例如讲故事、唱儿歌、使用新玩具、看电视等。(3)脐下部至大腿上 1/3按置支架以保护术区减少摩擦。(4)保持良好的睡眠和休息,避免过度刺激和疲劳。(5)加强术后镇痛,采用镇痛泵或口服镇痛药物。

2.2.2 切口护理 患儿由于手术刺激引起机体一系列的生理紊乱,消耗增多、储存减少所致的低蛋白血症,白细胞和抗体的形成受阻导致抗感染能力的减退,使阴茎部切口构成致病菌侵入的门户,容易引起感染。尿瘘是手术最常见的并发症,其主要原因是感染、切口裂开、血肿、皮瓣坏死等。术后加强护理是手术成功的关键。

2.2.2.1 术后 24～48 h观察阴茎头部血运情况,若出现水泡、血泡或水肿应及时通知医师采取相应措施。局部每 4 h毫米波照射 30min,以促进阴茎的血液循环,促进炎性渗出物的吸收。藻酸钙敷料包扎阴茎体时需松紧适宜,局部用无菌纱布覆盖。

2.2.2.2 术后 3 d拆除网眼纱布,密切观察切口有无红肿、渗血、渗液,随时用 1:5000的呋喃西林液棉球清洁阴茎腹侧切口。

2.2.2.3 指导和协助患儿在床上翻身、深呼吸及下肢的屈伸活动,以增强全身及局部的血液循环,改善组织代谢,增加通气量,预防肺部并发症。

2.2.2.4 每日 2次开窗通风及负离子空气净化,尽量减少环境中的细菌数。合理安排护理工作顺序,清洁整理工作和无菌操作交叉进行。按医嘱正确使用抗菌药物。

2.2.3 支架导尿管和膀胱造瘘管的护理 术后将支架导尿管或造瘘管妥善固定,阴茎应固定在上翘的位置,如阴茎下垂,尿道受折角导管的压迫会出现坏死,形成尿瘘。保持引流通畅,每日 3次用空针轻轻抽吸支架管内的积血和分泌物,同时滴少量庆大霉素溶液[3]。观察引流尿液的色泽、数量并记录。尿袋每日更换 1次,患儿站立时尿袋不可高于膀胱水平,以防止尿液逆流感染[5]。保护造瘘口皮肤,外涂氧化锌软膏,避免尿液浸湿刺激。

2.2.4 重建排尿功能 一般术后 12～14 d切口拆线并拔除尿道支架管,拔管后有少数患儿不能自行排尿,其原因有:(1)长期保留导尿引起膀胱和尿道括约肌功能紊乱或有逆行性感染[6]。(2)尿道分泌物阻塞。(3)由于交感神经的紧张未解除所产生的阴部不适而导致有尿意而不能排尿[7]。护理要点:(1)拔管前训练膀胱功能,让患儿摄取充足水分,保证足够的尿量,以扩张膀胱及定时产生排尿反射,每 2～3 h放开造瘘管排尿后再夹紧导管,以增加膀胱肌肉的弹性。(2)尽可能使患儿定时采取自然姿势排尿,结合实施诱导排尿技巧,如指压尿道口周围或于膀胱上行环状按摩,给予保温尿壶,让患儿听流水声等刺激排尿。(3)患儿阴茎下弯、尿路异常及狭窄造成尿流不畅,需定时扩张尿道。但由于分泌物和血痂堵住尿道口,要用呋喃西林溶液湿敷或浸泡尿道口 15～20min后,在无菌操作下行尿道扩张,避免不必要的损伤而增加感染机会。此外护士以同情、容忍、耐心的态度协助患儿,使其情绪放松,配合临床收效显著。

2.2.5 排便护理 术后 7～10 d须卧床,活动减少,肠蠕动减慢,易引起便秘,用力排便易使切口裂开,不利于术后局部恢复。应鼓励患儿多饮水,多吃新鲜水果蔬菜,或予乳果糖口服,保持大便软化通畅。帮助床上使用便器,便时不用力。必要时用 1:2:3液灌肠,甚至用手指将粪块抠出。手术切口离肛门较近,粪便中的细菌进入到切口的深层组织易引起感染[8],应经常保持会阴部的清洁卫生。

2.2.6 心理调适 由于患儿不同的年龄性格以及不同的家庭环境,术后存在不同程度的焦虑、恐惧、孤独、耐受性差、生活失调、反抗等,我们应以各种方式提供必要帮助,给予情感支持和指导,劝告患儿专心治病,不必担心经济,因为康复的身体是对父母和社会的最好回报,鼓励离异家长多予关爱,减轻患儿孤独感。护士与患儿频繁交流、密切接触,增强患儿战胜疾病的信心,增进合作,降低反抗[4],对任性的患儿采取短暂而适当的约束,批评与鼓励、控制与放松相结合以利于治疗、护理的正常进行。

3 结 果

全组 450例患儿均采用Snodgrass尿道成形术,配合积极的、主动的、熟练的、系统的身体心理护理,手术成功率达 94.89%。427例一期临床治愈,直立排尿如正常小儿,阴茎外观满意。并发尿瘘 23例,尿瘘发生率为 5.11%,15例于术后 1年做一次或多次尿瘘修补术后治愈,5例待修补,3例术后并发前尿道狭窄,经定期尿道扩张后已治愈。

4 小 结

先天性尿道下裂尤其是复杂的病例手术难度大,要达到临床满意效果,必须不断提高手术水平,加强手术前后的综合管理,完善治疗护理体系,积极争取患儿及家长的有效支持与配合,才能减少手术创伤、缩短手术时间和康复时间,使手术成功率得到保证。

[1] 俞天麟主编.实用泌尿外科手册[M].北京:人民军医出版社,1995:502-505.

[2] 吴晔明主编.小儿外科原则[M].北京:北京大学出版社,2006:5.

[3] 袁继炎主编.小儿外科疾病诊疗指南[M].第 2版.北京:科学出版社,2005:5.

[4] 周月秋主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:7.

[5] 罗小珍.男性先天性尿道下裂 54例护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007,13(8):59-60.

[6] 徐 波,王 惠.留置尿管病人尿道口消毒与清洁护理的效果比较[J].中华护理杂志,2006,41(11):1044-1045.

[7] 吴介平主编.吴介平泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社,1993:290.

[8] 吴向阳.小儿先天性尿道下裂 34例为术期护理[J].护理实践与研究,2009,6(16):70-71.