输尿管镜下钬激光治疗复杂性输尿管结石的围手术期护理

李 琳 王彩霞 陈 艳

输尿管镜下钬激光是近期国内外开展的治疗输尿管结石的腔内新技术。钬激光是一种高能脉冲式固体激光[1],对周围组织热损伤极小,对生物组织的穿透度很浅,仅为 0.44 mm,组织切除发生在表面,热损伤区域为 0.5～1.0mm,止血效果好,使得钬激光成为泌尿系软组织精确切除的理想工具。同时,钬激光具有非常优秀的碎石能力,它的有效性、安全性明显高于体外碎石术和其他体内碎石术。我科 2008年 9月～2009年 9月应用输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石患者156例,其中复杂性输尿管结石 35例,经精心护理,效果满意。现将疗效及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 35例,男 21例,女 14例。年龄 17～76岁。诊断左侧输尿管结石 18例,右侧输尿管结石 9例,双侧输尿管结石8例。均有阵发性腰痛、不同程度肾积水,经B超、静脉肾盂造影及逆行插管造影诊断为输尿管结石。其中 10例并发结石远端输尿管狭窄,12例并发单纯息肉,5例并发息肉并包裹结石,8例并发结石嵌顿,与输尿管壁紧密粘连。24例有接受体外震波碎石治疗史。5例曾行输尿管切开取石术。8例双侧输尿管结石伴肾功能减退。

1.2 方法

全部在连续硬膜外麻醉下,取截石位,插入输尿管镜前先用含有丁卡因和润滑剂的混合剂注入尿道[2]。应用 Wolf 8/9.8输尿管镜,在冲洗盐水灌注压为手术台上 7.84～8.82 kPa条件下,直视经尿道插入输尿管镜进入膀胱,于患侧输尿管口插入 F3输尿管导管 2～3 cm,在灌注压力下旋转输尿管镜180°,沿导管或导丝插入输尿管镜,越过壁段后,减小或关闭注水,以输尿管导管导向,边进导管边进镜抵达结石部位,导入钬激光光纤。用钬激光沿梗阻段输尿管方向在输尿管中心切割息肉和组织,边切割边寻找正常通道,切割时要保持视野清晰,避免可能形成假道或致输尿管穿孔,发现结石后行碎石治疗,尽量越过结石及狭窄处,沿导管周围进行碎石及组织消融,使输尿管镜顺利通过。大功率钬激光器可将功率调至 2.5～3.5 J[3],频率最低为 5Hz。

1.3 结果

术后 2～6周复查静脉肾盂造影,输尿管通畅无石街形成,上段输尿管结石排尽为17例(48.57%),中段结石排尽为15例(42.86%),下段结石排尽为 3例(8.57%)。术后并发腰痛及高热 5例,肉眼血尿 6例。

2 护 理

2.1 术前护理

充分做好术前的心理护理。因钬激光碎石术是新开展的一项技术,患者不够了解此手术,因此,要把钬激光碎石术的知识告知患者,使患者消除恐惧、焦虑不安。护理人员在向患者做健康教育时[4],要以诚恳的态度,做好解释工作,使患者配合,并帮助患者树立战胜疾病的信心。肾功能不全、尿毒症患者,需要进行术前血液透析,经过血液透析后,使血肌酐下降到≤500μmol/L,血钾恢复到正常值,才可进行手术[5]。如果合并有泌尿系感染要先控制感染。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 术后嘱患者卧床休息24～48h,持续心电监护 24h,观察生命体征变化,遵医嘱使用有效抗生素预防感染,补充足够的液体量,保证足够的尿量,促进碎石的排出。

2.2.2 导尿管护理 保持导尿管通畅并妥善固定,注意观察尿液的颜色、性质、尿量并记录,发现异常情况要及时通知医师并及时处理。保持会阴部及导尿管的清洁,每日行会阴护理并更换引流袋,防止逆行感染[6]。

2.2.3 双“J”管的护理 术前常规放置双“J”管起引流、支撑作用,一般术后 4～8周经膀胱镜取出[7]。嘱患者多饮水,每日饮水量在 3 000ml以上,及时排尿。部分患者由于双“J”管位置下移、膀胱内引流管长度过长刺激膀胱三角区引起膀胱刺激症状,可嘱患者适当调整体位或给予对症治疗后可缓解。

2.2.4 并发症的预防 (1)血尿。血尿属术后常见现象,是由于进镜和碎石过程中组织损伤而致,多在体位改变或过度活动时发生,术后要密切观察尿量及颜色,避免剧烈活动,多饮水,一般血尿在术后 3 d自行消失[8]。根据患者血压及出血量的变化予以止血等措施,如果血尿量多可遵医嘱给予止血药物。(2)预防感染[9]。术后注意观察患者体温的变化,观察患者有无发热,并遵医嘱使用有效抗生素。

2.2.5 出院指导 嘱患者出院后多饮水,养成定时排尿的习惯,防止尿液反流引起感染。勿做腰部剧烈活动以及四肢伸展运动,防止双“J”管移位、滑脱[10]。出现肉眼血尿、体温增高等症状及时就诊,嘱患者 1个月后来医院复诊,并拔除双“J”管。

3 讨 论

输尿管镜下钬激光治疗复杂性输尿管结石对患者生命体征影响小,创伤小,住院时间短,周转快,术后恢复快,容易被患者接受。其体外碎石和清石的效率明显优于单一的气动碎石或超声碎石[11],而且临床应用中提高了结石清除率,明显缩短了手术时间。认真做好围手术期的护理,对预防并发症,促进康复起着重要的作用。

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[10] 彭 敏,李沈蓉.输尿管镜下钬激光治疗复杂输尿管结石的护理[J].护理实践与研究,2009,6(2):60.

[11] 胡 丹,里 莺.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石病人的护理[J].护理研究,2003,15(8):907.