《侵权责任法》实施背景下护理过错的认定与预防对策

王秀红 邓开盛

（贵阳医学院护理学院，贵州 贵阳 550004)

《侵权责任法》实施背景下护理过错的认定与预防对策

王秀红 邓开盛

（贵阳医学院护理学院，贵州 贵阳 550004)

侵权责任法 护理过错 预防

近年来，护理侵权纠纷日渐成为人们关注的焦点。2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权法》)对医疗损害赔偿有专章规定，这里的医疗当然包括护理。《侵权法》对医疗（护理)侵权责任的构成规定了四个要件，即对医疗机构及其医务人员的侵害行为，对患者造成的损害后果，侵害行为与损害后果之间具有因果关系和医疗机构及其医务人员的主观过错，只有同时符合这四个要素时，医疗损害侵权责任才能成立。其中对过错的认定是侵权责任构成的核心。《侵权法》对医疗过错的认定做了原则性规定，但是在护理执业过程中或护理纠纷的处理中，如何具体来认定和把握护理过错，却是困扰护理人员及相关管理人员的难题。本文将针对护理过错的具体认定进行论述，同时讨论护理风险的相应防范对策。

1 侵权责任法对护理侵权责任的相关规定

《侵权法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在法学理论上，对医疗过错的认定的基本原则是考察医务人员是否尽到其应尽的注意义务［1］。不过有关注意义务的表述太过宽泛而抽象，在具体临床工作中缺乏指导意义。《侵权法》第57条对此规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。从中可以看出，侵权责任构成的核心是“医务人员有无过错”，而对“过错”的认定则是基于医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。这是我国医疗纠纷民事处理立法的一大进步。

2 护理过错认定的基本原则和要求

2.1 护理过错认定的基本原则 依照侵权法理论，专家所实施的专业活动造成其服务对象发生损害所应承担的侵权责任的前提，是考察其是否尽到执业上的注意义务［2］。护理工作也是如此，护理过错就是指护理人员在执业中未尽到护理执业的注意义务。如果护理人员没有尽到注意义务，直接可以认定存在护理过错［3］。根据《侵权法》第57条的规定，对医疗护理过错的认定的基本原则是：护理人员是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗护理义务。不过这一认定原则还是太过宽泛而抽象，而且在医疗护理实践中，并不是所有诊疗行为都有诊疗规范，即使有一些成文的诊疗规范，也不能充分反映诊疗技术和水平的真实状况；同时，即使有成文的诊疗规范作为指引，但在具体执行过程中也需要护理人员发挥自己的主观能动性，在对患者情况进行具体分析判断的基础上，提出和实施相应的诊疗护理活动。因此，对护理过错的认定必须要抛开变幻莫测、琐碎繁杂的具体护理工作，从宏观上提出相应的判定要求，避免护理过错认定的混乱。

2.2 护理过错认定的要求 根据医疗活动即是医疗服务、医疗服务合同的基本理论，护理过错的认定应当置于护理执业过程中，而不是看护理结果如何。换言之，在具体的护理过错认定过程中，应当着重判断护理人员在护理实践过程中的行为是否存在过错，将过错认定回归到护理实施行为中护理人员是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。患者出现的损害结果无法判定护理人员的护理操作是否存在过错，只有从过程和环节上对护理操作的合法性、准确性进行判断，才能回归医疗护理工作的本原，才能保护护患双方的合法权益，对护理工作也才具有实质性的指导作用。

3 护理执业过程中可能被认定为过错的情形

3.1 沟通不良 因沟通不良而发生护理过错的行为主要表现在以下几个方面：（1)在观察病情时，不专注倾听患者及其家属的述说及病情变化的反馈，故未能从细节上发现患者可能发生重大病情变化的前兆，延误了患者的最佳抢救和治疗时机；（2)沟通方式过于程序化、简单化，患者及家属未能理解，导致在护理过程中不能采取相应的配合，造成护理过错的发生［4］；（3)护理过程中对患者不告知，或不充分告知，或者告知的方式、语言的表述不恰当，侵犯患者的知情同意权，引发过错；（4)医护、护护之间沟通不良，如对患者提出的同一问题，医生护士给出不同的解释；护理人员对危重患者进行交接时未对特殊情况做特别交代，导致不良后果。沟通不到位，最容易引起其他医务人员的配合缺位，更容易导致患者及其家属的不配合。按照《侵权法》第60条规定，患方不配合造成不良后果的，个人自行承担，但是护理人员沟通、告知不到位，患方因不知情没有配合医务人员的诊疗活动，造成不良后果的，医疗机构承担相应的责任。

3.2 操作不当 护理人员操作过程违反诊疗护理规范和常规，或者缺乏相应的操作技能，导致患者出现不良后果，可认定为护理过错。关于诊疗护理规范、常规，通常分为广义和狭义两种。广义的诊疗护理规范、常规，是指卫生行政部门以及全国性行业协（学)会制定的各种标准、规程、规范、制度的总称，如临床输血技术规范、医院感染管理规范、医院消毒卫生标准、医院消毒供应室验收标准、医疗机构诊断和治疗仪器应用规范等；狭义的诊疗护理规范、常规，是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。狭义的诊疗护理规范和常规包括从临床的一般性问题到专科性疾病，从病因诊断到护理治疗，从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。从医疗实践看，最常用、最直接的是部门制定对医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规，它们是指导具体操作的，凡是违反了，必定要出事故。在判断是否存在护理过错时，这是最好的标准。如在进行药物过敏试验时，应严格按照诊疗护理规范和常规，操作前尽可能详尽的询问患者过敏史、家族史、既往史，备好必要的急救物品，观察足够的时间。如护士没有按要求询问患者过敏史而对患者进行皮试，或者因为存在侥幸心理，皮试观察时间不足，导致患者发生过敏性休克死亡等严重后果，或者发生过敏性休克后不能及时正确判断采取相应的急救措施，或者虽然知晓急救措施，却因未备抢救药物导致患者死亡的，护士应承担相应的侵权责任。操作不当造成患者出现不良后果，是护理侵权纠纷中最多、最严重的情况。

3.3 观察（检查)不力 巡视病房，观察病情，加强检查是护理人员职责重要的组成部分。如护士不巡视，或巡视不到位、走过场，观察病情不细致、不及时，不按要求认真检查病室内的医疗仪器及设备、电源设施等是否齐备、有无故障，有无安全隐患，对患者病情变化、对存在的不安全因素未能及时发现、处理，导致患者发生坠床、滑倒、烫伤、冻伤、触电等意外、药物不良反应等，或者如因仪器设备不能正常使用导致抢救治疗延误，则可能认定为护理过错。

3.4 记录缺陷或不记录 病历文件在这次《侵权法》中提高到一个非常高的地位，《侵权法》第七章共11条，其中3个条文都涉及病历，而护理文书又是病历中的重要组成部分，因而护理文书存在缺陷必然会面临承担侵权责任的问题。常见的护理记录缺陷有：记录与医嘱不吻合、与医生的记录不一致，不使用医学术语，不规范缩写，记录中存在错字、别字、漏字，表述前后矛盾，字迹不清、随意涂改，代替签名，甚至不记录等［5］。如医嘱要求每2 h监测血压，护理记录未体现，如发生医疗纠纷，可认定护理人员未尽到注意义务。病历文件是重塑医疗过程的基本证据材料［6］，因而也是护理人员证明自己的操作符合护理规范的基本证据，如果护理文书存在缺陷，或者干脆不予记录，必然会影响对护理过程的再现，从而鉴定或者司法认定的结果都会对护理人员不利。

4 护理执业法律风险防范建议

4.1 热爱本职工作，培养慎独精神 作为护理人员，首先应当热爱自己的职业，在工作中养成严格自律的慎独精神，如果没有这种对护理工作的热情，不仅干不好护理工作，还容易导致执业风险的发生。

4.2 加强责任感，严格遵守法律、法规、规章及操作规程，安全执业 在护理工作中，高度的责任感是必不可少的，它直接关系到患者的身心健康，需要护理人员具有对工作兢兢业业、一丝不苟，高度负责的敬业精神。护理人员一定要按照相关法律法规及操作规程来工作，这样才能确保病人的安全，有效地规避执业风险。

4.3 重视护理沟通，强化沟通效果 作为护理工作者应当想病人之所想，急病人之所急，不仅要了解病人的生理疾患，也应该了解病人的心理状态，关怀和帮助患者。对病人及家属一定要做到有问必答，积极为患者提供最佳服务；必须充分告之目前的护理方法，同时要与医生、药师、检验、后勤等其他部门工作人员建立互尊互敬、团结合作的关系，共同营造和谐安全的医疗环境，减少护理风险发生的机会。

4.4 不断学习更新知识，提高执业能力和素养 在做好日常工作的同时，护理人员一定要加强理论学习，提高理论素养，要关注护理学科的新发展；在努力掌握护理专业知识的同时，应开阔自己的视野、拓展自己的求知范围。多读书、读好书，不断提高自己在文史、艺术、社会科学、伦理道德等方面的修养，培养自己的人文精神和道德精神，加深对人的健康和心理，社会和文化等方面的认识，培养自己的独立思考能力和创新意识，从而进一步完善自身的知识结构、能力和素养，以适应护理事业不断发展的需要，提高风险防范能力。

4.5 重视病历资料的证据作用，规范书写护理记录病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出［6］。护理人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。书写护理记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，加强与医生沟通，保持护理病历和医疗病历的一致性。书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保留原记录清晰、可辩。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，避免病历的真实性认定不清，导致执业风险的发生。

［1］吴祖祥.论侵权责任法中过错的概念［J］.前沿，2010，21（1)：80-85.

［2］孙仲.医疗纠纷中医生过错认定及其归责原则［J］.前沿，2006，17（6)：117-118.

［3］Philips.James with D，J，L，brown，Genetal Principles of the Law by Torts［M］.London Butter worths，1978：299.

［4］阿依仙.阿合尼亚孜.有效的护患沟通在预防护理过失、增进护患关系中的作用［J］.新疆医学，2010，40（2)：99-102.

［5］袁金明，国香云，王彦英，等.护理行为过失及防范对策［J］.法律与医学杂志，2004，11（4)：249-251.

［6］刘鑫，张宝珠，陈特.侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析［M］.北京：人民军医出版社，2010：173-180.

Tort liability Act Nursing fault Prevention

王秀红（1973－)，女，贵州贵阳，在读硕士，副主任护师，教研室副主任，研究方向：护理法律、护理教育、老年护理

R471

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1002-6975（2011)21-1954-03

2011-06-18)