论我国《侵权责任法》中的医疗损害责任归责原则

朱俏俏　谢潇　罗蓉

摘 要：以我国社会医患矛盾逐渐加剧为社会背景，亟需颁布解决医患纠纷的法律，2010年《侵权责任法》明确了医疗损害责任的概念及归责原则，为合理平衡医患双方及社会大众利益提供了法律依据，缓解了医患矛盾。本文立足我国医疗损害责任原则的演变过程及原因，肯定立法成果，也指出现行立法的缺陷。以我国医疗现状及司法实践为基础，提出要统一法律适用、实行举证责任缓和、认定医疗过失的标准应考虑医疗水平差距、完善医疗鉴定及专家证人等法律建议，完善以公正解决医患纠纷为立法目标的医疗法律制度，促进我国医疗事业的良好发展。

关键词：医疗损害责任；过错原则；过错推定；举证责任

一、引言

近些年，我国社会发展的不平衡问题日益暴露，医疗纠纷是其中关乎民生的热点问题，该问题的产生一则是因医疗技术与群众安康息息紧密相关，二则是我国医患关系的积怨已久，紧张的态势导致医疗纠纷不断，每年的医疗损害赔偿案件呈递增态势。医疗损害责任是该类案件的裁判要点，其中归责原则是医疗损害责任的基础和核心，更作为侵权责任法归咎责任的基本规则，是侵权责任法的灵魂。笔者将以构建和谐医患关系、平衡医患双方诉讼权利为立足点，梳理我国医疗损害赔偿责任及归责原则的演变，解读现行立法、司法的不足之处，提出具有切实可行的完善建议。

二、医疗损害责任归责原则的演变

我国学界关于医疗损害赔偿纠纷的相关概念在《侵权责任法》颁布前尚未达到统一，处于混乱的状态，[1]有医疗事故、医疗侵权、医疗过错、医疗纠纷等理论表述，医生责任、医疗专家责任的称谓也被广为引用。《侵权责任法》颁布后，医疗损害责任的概念以法律权威界定，明确了是在医疗活动过程中，医疗机构及其医务人员因过错或在法律规定的情况下无论有无过错，造成患者人身损害或其他损害，应当承担的民事责任，主要的三种类型分别是医疗技术责任、医疗伦理责任、医疗产品责任。从此，结束了医疗损害责任不统一的法律规范状态，建立了统一的医疗损害救济制度，[2]在同一法律尺度下保障受害患者的民事权益。

（一）《侵权责任法》颁布前的医疗损害责任归责原则

《侵权责任法》实施前的长时期内，我国医疗损害责任适用的是过错推定原则。最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害及过错承担举证责任”，确立了医疗损害责任过错推定原则及举证责任倒置规则。该规定以保障患者的医疗侵权纠纷诉讼权利、减轻患者在诉讼中的经济负担为立足点，加重了具有先天优势地位的医疗机构的诉讼义务及责任。立法者的出发点固然有其合理的利益权衡，但引起的社会效果却不尽其然，“过度医疗”、“防御性医疗”问题日益突出，患者的经济负担仍然没有减轻，医患关系依然紧张。[3]

（二）现行《侵权责任法》中的医疗损害责任归责原则

首先，《侵权责任法》多角度、全方位确定了医疗损害责任范围，形成“医疗事故责任”与“医疗过错责任”等三个双轨制构成的二元化的医疗损害救济制度，重点在于明确我国医疗损害责任归责原则为一般过错原则。该法第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依该规定，医疗技术损害责任适用过错责任原则，该责任构成要件包括过错要件，由受害患者一方承担举证责任，证明医疗机构或者医务人员没有遵守相应的规范、医务人员存在过错、医务人员的过错与损害具有直接因果关系。只有在第58条规定的三种法定情形下，患者才无需做出以上证明，可以直接推定医方有过错，第58条实际上规定的是医疗伦理责任实行过错推定归责原则。第59条规定的是医疗产品损害责任实行无过错责任原则。综上，我国医疗损害责任归责原则并非单一原则，而是由过错责任、过错推定和无过失责任构成有区别的统一原则体系，分别适用于不同医疗责任类型。

其次，《侵权责任法》规定的过错推定责任及举证规则，实质是有条件的过错推定。受害患者不仅要着证明存在医疗损害，还要证明医疗机构存在“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”等三种法定情形之一，才能推定医疗机构的过错。以上规定防止了患者滥诉行为，缓解了医院的诉讼压力，从立法层面为医疗机构减轻了在诊疗活动时碍于举证责任进行防御性医疗的法律顾虑。

三、医疗损害责任归责原则的完善建议

（一）统一法律适用

我国未设立专门的医疗损害责任法，相关立法比较混乱。目前，《侵权责任法》与《证据规定》中关于医疗损害的规定不同。现有技术条件下，如果医疗鉴定无法得出医疗机构是否负由过错的结论，依据《证据规定》中举证责任倒置的规定，医疗机构应当承担败诉的风险，而依据《侵权责任法》，应当由患者一方承担不利的诉讼后果。立法或司法机关需明文解释《侵权责任法》与《证据规定》中相悖的归责原则及举证规则的法律适用问题，及时废止《证据规定》中已无适用需要的条文，为司法实践确定统一的法律依据。

（二）实行举证责任缓和

《侵权责任法》规定的医疗损害责任举证规则，缓和了医疗方不利的诉讼地位，但将受害患者置于更低的诉讼地位，违反了诉讼武器平等原则。考虑到受害患者与医疗机构在先天上就存在医疗资源不对等、专业知识、技术有明显差异等因素，实行举证责任缓和就是在法律规定的情况下，作为原告的受害患者由于医学知识有限、现有技术障碍等原因导致无法达到法律要求的证明标准时，应由主审法官自由裁量，合理降低原告的举证证明标准，当原告达到该证明标准时，视为其已经完成举证责任，转而实现举证责任转移，由医疗机构承担相应的举证责任。简言之，患者在举证事实达到一定程度的条件下，即可将医疗机构是否存在过错的举证责任转移至医疗机构，合理解决患者先天举证困难的问题，落实公平的诉讼原则。

（三）认定医疗过失的标准应适当考虑差别

《侵权责任法》中认定医疗技术过失的标准为“当时的医疗水平”，该规定有助于确定医疗方在诊疗活动中是否尽到相应的技术注意义务。不过，关于医疗技术过失，还应实行过错客观化标准，可以提升医生的注意义务，实现平衡医生和患者利益的目的。考察现行的侵权法。没有条文规定认定医疗过失时应考量不同医生、医院以及地区的差别、差距，而是适用统一标准，该举措不利于司法实践的法律适用。由此，建议认定医疗过失应坚持国家标准加上差别原则，出台司法解释明确认定医疗技术过失，必须适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素，综合判断医务人员是否存在过失。

（四）完善医疗鉴定及专家证人

医疗损害鉴定可准确界定医疗过错，是公平分配医疗责任的关键环节，但《侵权责任法》未规定相应规范。目前我国医疗损害鉴定实践是采用医学会鉴定和司法鉴定并行，结果是医学鉴定专家回避制度落实与鉴定结果公信力受损尚缺有效的救济措施，鉴定机构不统一又引发重复鉴定，加剧医患矛盾，影响诉讼进程。基于上述弊端，建议改革现行鉴定机制，统一司法鉴定，在全国范围内成立由具有临床实践经验的各科退休医生自愿组建的专门医疗损害鉴定专家库，区别于处理其他普通案件的司法鉴定机构。其次，为了防范“医医相护”的现象，鉴定时实行地域错开制，鉴定人员从专家库中随机选取。同时，参照新民诉法中的专家辅助人制度，发挥医学专家在诉讼证明过程中的作用，减轻患方的举证责任，为医疗机构提出专业性的建议，平衡医患双方的合理利益。（作者单位：北京邮电大学人文学院）

参考文献：

[1] 张新宝.《侵权责任法原理》[M].北京：中国人民大学出版社，2005：224

[2] 杨立新.《医疗损害责任概念研究》[J].《政治与法律》，2009（3）：77

[3] 杨立新.《侵权责任法》改革医疗损害责任制度的成功与不足[J].《中国人民大学学报》，2010（4）：9-16