客观结构化临床考试在护理教育中的应用研究进展

沈娟崔焱

客观结构化临床考试在护理教育中的应用研究进展

沈娟崔焱

临床技能多站考试(OSCE)是一项客观性很强用于评价临床能力的方法，但并不是一种具体的考核方法，实际上OSCE只是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架［1］，在这个框架中每一所医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。OSCE通过一系列考站进行测试，每个考站要求应试者在规定的时间内根据程式化的临床技能标准完成一系列的临床操作，这样的站点由多种测试方法组成，如口试、多项选择或分析测试题，运用标准病人(standard patient SP)考试等。20世纪90年代，我国部分医学院校开始应用这一模式进行临床技能的训练和评估［3］。1987年McKnight等将OSCE引入护理教育界［4］。目前，我国一些医学院校的护理学院在护理教学和评估中尝试运用OSCE，如温州医学院护理学院［5］、山西医科大学护理学院［6］。尽管护理学与临床医学各有自己的专业特色，但OSCE作为一种评价和教学工具，在临床护士和在校护生的临床综合技能评价中也发挥着重要作用。

1 OSCE具体操作程序

1.1 内容设计

明确通过组织OSCE希望评估的具体内容。现今各大院校基本都是根据Bloom的教育目标分类学原则，按照各国医学教育标准制定的毕业生应当达到的基本要求为基础，再结合本校的特色专业培养目标及业务具体要求，对临床能力的评价范围做出明确界定，在界定临床能力的基础上，制定《评价指标体系》。当然OSCE既可设计为测评综合的临床能力，也可设计为对某一专项能力进行测评，如对沟通能力进行的测评［7］、对病史采集能力的测评［8］等。

1.2 考站设计

根据具体的考核内容、院校现有条件及参加考试人数决定考站的个数和内容。最早R.M.Harden博士设计的OSCE共有16站，每站持续5 min［2］。在发展中根据具体情况又有相应的调整和变化，在每一站逗留的时间与任务的难度和复杂性有直接关系。如伦敦大学皇家自由医学院2004年设计的OSCE包括长站和短站，每个短站持续5 min，侧重于专科技能操作，而长站每站持续30 min，侧重于临床能力的综合运用［9］。在实际组织OSCE时，如何根据具体考核要求科学设置考站、兼顾可靠性与有效性，是一个难度很大的研究课题，也是OSCE水平的根本体现。需要不断摸索和总结经验，并借助统计学方法进行理性分析，也可以制定反馈意见表，结合教师、学生、SP意见，对考站设置进行相应的调整。

1.3 人员组成

1.3.1 考官 合格的考官是实现临床能力考核目标的关键。一般考官都是根据每个考站内容选择该领域有丰富经验的临床工作人员，或遴选临床实践与教学经验丰富、多次执考各级考试的考官，通过考前培训、当天考试前集中讨论，使考官熟悉考核要求，统一思路与标准，将考官主观因素对考试的影响降至最低。考试结束后举行非正式汇报会，鼓励交换不同的意见，根据他们的评价提出改进意见［10］。

1.3.2 考试站的病人 使用真正的病人作为评价对象不适宜，也缺乏前后一致性，可以使用特殊构造的模型(真人做不合适时采用)，如灌肠、胸穿这些操作的考核;也可以使用SP，SP通过对临床环境的逼真模拟，可给大量考生提供统一的病例和标准化评分;能够评价许多笔试难以评价的属性，如医患交流等;SP亲身体会学生查体手法，可以较客观地判断错误，客观标准地评分。SP的高质量是保证OSCE公正、真实、有效的最关键因素［11］。因此，要严格挑选SP并要求定期通过相应的考核，建立管理制度。每次测试前做好培训和预演工作，让每位SP能胜任相关任务。

1.3.3 管理人员 要求管理人员熟悉OSCE的框架和各站具体内容，保证考试的顺利开展;维持秩序，对考试时间进行控制;能够很好地解决突发事件，有较强的统筹管理能力。

1.4 组织实施

学生按照要求分组后，由引导员引导至每一考站，按照随机号码进入考站的相应诊室完成考试。每个学生在指定的时间内依次经过各个站点接受考试。在考试过程中，管理人员负责考试纪律管理和考试协调工作。考官根据事先建立的评分标准对考生的表现进行客观评分，考试成绩由专人收集和录入［12］。

2 OSCE的可靠性和有效性

2.1 可靠性的研究

20世纪70年代开始，人们就把OSCE作为一种评估手段，然而由于文献报道的OSCE的可靠性很不一致，信度系数为0.19 ～0.89，从而引发人们对 OSCE 可靠性的研究［13］。Newble［14］对429名即将毕业的医学生的OSCE研究发现，内部一致性系数在0.23～0.83，而且长考站对内部一致性有更重要意义。Carraccio等［15］的研究则发现:当OSCE测试的能力多变时，一致性低;测试的能力相似时，一致性高。OSCE包括的临床站点愈少，测试愈短，则测量结果愈容易受试题取样偶然因素的影响，信度就会降低。因此，增加OSCE考站，延长OSCE长度，不仅可以缩小试题抽样偶然因素的影响，也可以使学生扩大得分范围，使概化系数增大，提高测试的可靠性［16］;不同站点任务的一致性增加了OSCE的可靠性，增加站点数目和任务的多样化也增加了站间的可靠性。若站点少，各站的任务要近似;若站点多，各站的任务便可多样化，这样都能保证一定的可靠性。

2.2 有效性的研究

有效性包括内容有效性和结构有效性，与可靠性相比，OSCE的有效性直到90年代才作出了评价。内容效度的确定一般采用专家判断法，由专家对考试所涉及的临床能力范围进行符合性判断［17］。内容有效性要有足够的站点来支持［18］，而结构有效性可随应试者实践经验的增加而提高考试成绩来支持。影响考试有效性的一个重要因素是SP记录受试者行为的准确性。Louis［19］的研究发现，SP的严格培训，高质量至关重要。

国外十分重视对OSCE可靠性和有效性的研究，但目前国内此类研究报道相对较少，尤其在护理教育领域，OSCE的引入和使用还处于摸索的初步阶段，需要更进一步深入研究。

3 OSCE在临床能力评估中的优势及局限性

3.1 优势

传统的临床能力评价采用纸笔考试和病房床边考试形式，存在评价方法单一、评价不全面的问题。OSCE的特点就是每一站所制定的任务都经过非常细致的规划，每一站的考官手里都有一个系统化的评分表，而且考官与参考者之间的交流也经过规划，这样每一个学生在每一站的表现就能够客观地表现在成绩单上。OSCE具有主考评分标准统一、学生考试场景相同等优点，评价遍及教育目标分类学所包括的认知、情感、精神运动三个领域，充分发挥了考试功能。越来越多的资料显示OSCE避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性，是现在医学生课程中强调临床技能的一种适宜的评价方法和可靠的评价工具，而且易于管理。

OSCE可用于评估各个学习阶段学生的临床能力，也可用于鉴定和教学，学生认为OSCE是有积极意义的实践，他们能够从中得到有用的反馈信息，在面对解决病人健康问题的挑战时能极大提高自信心［20］。

3.2 局限性

运用OSCE虽能大大增强评价结果的客观性及目的性，但标准化模拟的程度越高，离真正的临床实际距离越大，在一定意义上并不能真正代表实际情况［21］。其次，开发和应用OSCE需要专门的机构，需要投入大量的人力、物力和财力，而每个新的OSCE的实施都需要专家的论证、预测来确保可靠性和有效性。另外，由于OSCE考试时间一般都在2 h左右，对学生的能力测试比较全面，容易引起学生的紧张，可能表现不够好。再次，确定OSCE考试的评分标准和及格标准也是件棘手的事，标准由谁来设定、如何设定仍在研究中。目前及格标准的设定推崇Angoff法和经典法［22］。

21世纪，我们面临的挑战是如何建立以能力为基础的课程及其评估手段。OSCE成为我们可以借鉴和应用的一种模式，只要注意设计，它会成为有效可靠的教学和评估手段。尽管有大量文献报道OSCE在医学教育中的应用情况，但在护理领域尤其在中国护理教育中的相关报道却很少。将OSCE引进护理教育过程中，注意与专业特色相匹配，对SP进行规范化管理，对OSCE在护理教学中应用的可靠性和有效性进行研究，从而使护理教育领域的评价工具多样化，评价标准更客观，能体现护理本科生培养目标，符合对新世纪护理人才的培养和发掘。

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10.3969/j.issn.1672 －9676.2011.08.049

215009 苏州卫生职业技术学院

沈娟:女，硕士，助教

2010－04－18)

(本文编辑 崔兰英)