低温等离子射频消融术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围手术期护理

黄 烨 马 峰 李晓艳

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleepapnea－hypopnea syndrome，OSAHS)是影响儿童智力及体格发育等身心健康的一种较为常见的呼吸道阻塞性疾病，发病率高达2%［1］。主要表现为睡眠中出现反复呼吸暂停、低氧血症和睡眠结构紊乱［2］，可造成多器官功能的损害。手术是治疗儿童OSAHS主要手段［3］，存在创伤大、出血较多、恢复时间长、患儿术后疼痛严重以及残留复发等问题。我院耳鼻喉科自2009年7月以来，采用低温等离子射频消融的方法治疗OSAHS患儿321例，该手术具有手术风险小、无辐射，术中、术后出血少，术后疼痛轻等特点，目前在我科OSAHS患儿的治疗中得到普遍应用，而做好围手术期护理是保证手术成功的重要保障。现将围手术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月～2010年7月我院收治OSAHS患儿321例，男248例，女73例。年龄最大14岁，最小20个月。临床上睡眠呼吸暂停低通气综合征采用睡眠监测报告结果来分轻、中、重三度。AHI(呼吸紊乱指数)＞5，儿童一旦有呼吸暂停，不论时间多长，均可作出诊断;尤其当AHI＞20，血氧饱和度低于85%有重要的临床意义。轻度:AHI 5～20;中度:AHI 21～40;重度:AHI在40以上。低氧血症分度:轻度＞85%，中度65% ～85%，重度＜65%［4］。本组患者321例均进行多导睡眠监测，用Comer软件进行分析。其中重度患儿136例，中度患儿185例。临床主要症状有睡眠时憋气、打鼾、睡眠易醒、张口呼吸等，检查发现腺样体肥大，其中伴扁桃体肥大Ⅰ度72例，Ⅱ度148例，Ⅲ度52例;并发中耳积液102例，肺动脉高压2例，智力低下2例。

1.2 手术方法 低温等离子射频消融术是对由扁桃体肥大所致上呼吸道阻塞提供的一种将机体损伤降至最低程度的外科治疗手段。低温等离子射频技术是插入电极前在等渗氯化钠溶液的帮助下对扁桃体和腺样体进行消融，以此进行扁桃体的逐步消融，从而显示其最大优点，即保证扁桃体的表面及其周围组织受到损伤程度最小或不受损伤［5］。

1.3 结果 本组32l例患儿手术均取得成功，并发中耳积液者给予鼓膜穿刺引流。其中术后鼻腔出血7例，给予绝对卧床，半卧位，遵医嘱静脉注射立止血，冰枕冷敷颌下，麻黄碱、肾上腺素滴鼻后，出血停止。迟发性出血3例，发生在术后9～10 d，经保守治疗后出血停止。术后平均住院2.5 d。门诊随访1～3个月，全部治愈。其中并发中耳积液、肺动脉高压症状全部消失，智力低下者智力无明显好转。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前宣教 嘱陪护家长加强看护，防止发生意外伤害;注意保暖，以免着凉;减少探视，避免交叉感染。由于儿童的心理、生理特点，配合性差，特别是年幼患儿对医院环境和医务人员有特别的恐惧感，要与患儿多接触，表达善意，向患儿及家长介绍病区环境及病友，使其尽快熟悉。在治疗护理过程中尽量使用鼓励性语言，避免打击性语言，因夸奖赞赏的语言可使患儿心情愉快，容易配合操作和治疗。尤其需要家长的配合，因为家长心理状态的变化，直接影响着患儿的整个治疗过程，所以取得家长和患儿的信任极为重要，介绍病情时应采用通俗易懂的谈话方式与家长交谈。

2.1.2 手术前常规准备 做好胸片，血常规，出、凝血时间的检查，可了解患儿是否存在感染;询问过敏史，根据需要完成药物皮肤过敏试验，测量体重。术前1 d沐浴、剪指甲，做好个人卫生工作，术前应禁食禁水6～8 h。需鼓膜穿刺引流者清除耵聍。

2.1.3 术前用药 术前1 d起给予盐酸麻黄碱滴鼻液和林可霉素滴眼液滴鼻，以减轻鼻黏膜充血，局部抗炎治疗。术前30 min肌内注射阿托品，静脉使用抗菌药物，以减少腺体分泌，防止术后感染。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征的变化 术后给予心电监护，严密观察呼吸、血氧饱和度、心率、血压及体温的变化，床旁备好气管切开包。血氧饱和度下降提示可能有扁桃体周围组织肿胀

黄烨:女，大专，主管护师

2.2.2 术后密切观察患儿出血情况 术后患儿应少说话，环境要安静整洁，清醒后嘱患儿取舒适卧位休息，避免咳嗽。轻轻吐出口腔分泌物，观察分泌物颜色和量。注意观察患儿及年幼不能配合者睡眠时有无频繁吞咽动作，并密切观察面色及生命体征，及时发现术后出血的情况。如有少量渗血，可给予半卧位，冰袋冷敷颌下，使头面部血流减少，局部血管收缩，减少出血，可轻轻吐出口腔分泌物，不要咽下，鼻腔出血轻轻擦拭，并用麻黄碱滴鼻后轻捏鼻翼抬高头部1～2 min。如有口鼻腔大量出血，及时用较低的负压吸引器吸出血液，以防误吸引起窒息，并及时与医师联系，根据医嘱采取措施，并备好抢救物品，吸引时应注意避免吸痰管直接接触创面，压力要低。由于年龄较小的患儿及一些比较娇气的患儿不配合，要与家长和患儿及时沟通，请家长不必过分紧张，要一起安慰鼓励患儿，讲明配合的重要性，放松静卧，避免哭吵。家长是患儿康复过程中必要的支持资源，对患儿的情绪具有重要的影响［6］。

2.2.3 观察呕吐的情况 患儿呕吐时应头偏向一侧，以免误吸。要加强观察呕吐物的色、质、量，如呕吐物为咖啡色，说明术中可能有少量出血被患儿咽下，没有活动性出血，不必处理;如呕吐物为暗红色血液或血凝块，说明可能有活动性出血，要引起注意，加强观察，及时与医师取得联系，采取相应措施。

2.2.4 观察假膜生长情况 由于低温等离子射频技术在手术后的恢复过程与传统手术并无很大区别，一般术后4～6 h假膜开始生长，术后10～14 d左右脱落。术后应避免患儿大声哭喊，进软食，以免假膜撕脱或破损脱落，引起继发大出血。术后15 d仍要加强观察出血情况。

2.2.5 饮食指导 术后6 h内禁食禁饮，6 h后进少量冷质流食，因冷流食可使血管收缩，防止伤口出血，并可缓解咽部疼痛［7］。术后24 h可进半流质饮食。

2.2.6 疼痛护理 临床研究证实，小儿疼痛与成年人一样，他(她)的感觉系统有能力对同样的组织损伤作出不同的反应。儿童对疼痛的感受不仅取决于组织损伤的程度，还取决于儿童的年龄、性别、发育水平、以前的疼痛感受以及相关的情景和心理因素。这种主观感受比成年人更具有可塑性，因而较易受环境因素和心理因素的影响，表现不一致。因此，主要采用以下方式:(1)分散注意力。(2)音乐疗法。(3)积极暗示。事实证明，这三种方法取得了很好的效果。另外，冰块口内含化或冰袋冷敷颌下也是有效的止痛方法。

2.2.7 术后睡眠的观察 观察患儿睡眠打鼾情况，告知家长术后打鼾是由于手术后伤口周围组织水肿引起，一般在术后1～2周内可逐渐好转。

2.2.8 健康指导 (1)保持口腔清洁，可用漱口液清洁口腔，防止感染，维护白膜健康生长，有助于创面早日愈合［8］。年幼患儿不能配合者，可嘱其家长在患儿进食后给予淡盐水或冷开水。(2)术后次日可下床活动，鼓励患者做张口、伸舌运动，并可轻声说话，以促进局部血液循环，利于伤口愈合，并可防止伤口黏连及瘢痕挛缩。(3)进行低温等离子射频手术的患儿虽然主观感觉疼痛轻，但创面愈合慢，由于扁桃体窝恢复相对较慢，白膜一般在术后2～3周脱落，因此术后2周内仍应建议患儿勿食过硬、过热的食物，防止迟发性出血。(4)部分患儿术后有语音改变，应及时向家长解释，是由于手术导致构语结构的改变，所以导致语音的改变，不必过分担心，会自行纠正。(5)患儿出院时向患儿和家长做好相应的出院指导。少食辛辣刺激性食物，以免引起咽部不适，术后15 d内禁止剧烈运动或参加重体力劳动，保持情绪稳定，多饮水，定期复查，如有不适随时复查。患儿出院后要注意休息，避免受凉。

3 讨论

等离子射频是1977年在国外开始使用的一种新技术，于20世纪90年代末开始用于治疗鼾症［9，10］，是目前治疗鼾症的一种新型微创手术技术。低温等离子射频技术是插入电极前在等渗氯化钠溶液的帮助下对扁桃体和腺样体进行消融，以此进行扁桃体的逐步消融，从而显示出其最大优点，即保证扁桃体的表面及其周围组织受到损伤程度最小甚至是不受损伤。虽然低温等离子射频治疗对于减少OSAHS患儿术后不良反应具有明确的治疗效果，其所具有的出血少、手术时间短、黏膜保留好、上呼吸道重建损伤最小以及术后疼痛轻微、易护理等优势越来越受到临床医师的青睬，但是低温等离子射频消融技术在目前的设计中也有其相对的不足。因为任何模式下的射频组织消融都会由于热损伤而导致靶组织的急性炎症性水肿，因此术后生命体征，特别是呼吸、血氧饱和度的观察极为重要。另外，术后从回访和复诊情况来看，尽管低温等离子射频可以减少术中出血和术后并发症，但术后白膜的生长和脱落时间与传统采用扁桃体挤切术联合腺样体刮除术的患儿并无很大区别，所以仍需进2周软食并注意有无迟发性出血。

4 小结

本组病例均行低温等离子射频消融术，术前盐酸麻黄碱滴鼻液和林可霉素滴眼液滴鼻，可以减轻鼻黏膜充血，局部抗炎治疗，可以减少术中、术后的出血及术后感染的发生率。虽然低温等离子射频手术能减少术中出血，但由于儿童的特点，术后较为哭吵，不能很好地配合，所以术后仍然存在出血及窒息的危险，严重时可危及生命，因此术后生命体征、出血、呕吐的观察显得尤为重要，熟练、正确的抢救配合是抢救生命的保障。由于患儿术后家长陪护可缓解患儿恐惧心理，而且一般术后2～3 d患儿就会出院，回家后由家长护理，所以及时、全面的健康指导，取得家长的配合也是及时发现术后并发症、避免迟发性出血、保证手术成功的关键所在。

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