残角子宫妊娠1例超声表现

左风海 刘建辉

残角子宫妊娠是指受精卵种植在残角子宫上生长发育，是一种少见的异位妊娠［1］。临床易忽略，误诊率较高，妊娠的残角子宫一旦破裂出血，迅速陷入休克，危及患者生命。因此尽量提高诊断，减少对患者生命的威胁。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女，28岁。主因孕5+个月，左下腹痛半月，加重4 h来诊。末次月经2010年5月4日，半月前出现腹痛，未引起注意，4 h前无明显诱因出现腹痛，呈持续性，进行性加重，于2010年11月3日9∶00急来我院。平时月经规律，停50 d出现早孕反应，自觉胎动。孕3产1。既往体健。体温35.8℃，脉博 11 次/min，呼吸 23 次/min，血压 75/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，贫血貌，痛苦表情，左侧卧位。两肺听诊未见异常，心率110次/min，肝脾未触及。腹膨隆，如孕5个月，压痛、反跳痛、肌紧张，以左侧为著。宫底脐耻之间，胎位、胎心不清，未触及明显肢体。未行肛查。

1.2 方法 使用飞利浦HD11XE诊断仪，经腹探查子宫、盆腔及胎儿。

1.2.1 超声所见:子宫体大小约60 mm×61 mm×57 mm，宫壁回声欠均匀，外形平滑，将膜层回声连续完整，内膜呈低回声带，厚约11 mm，宫颈长45 mm。宫体旁侧探及胎体，无胎动、胎心回声。羊水指数19.38 mm。见肌壁样回声包绕羊水及胎体，包绕壁未见明显回声中断区，包绕壁与子宫体关系密切，与宫体、宫颈不相通。胎盘位于前壁，范围较大，厚约1.83 mm。其他:宫体、宫颈后方探及大片状无回声区和低回声区，范围约63 mm×32 mm，无包膜，无血流信号。超声提示:①子宫畸形;②残角子宫妊娠(胎儿死亡);③残角子宫妊娠破裂可能;④盆腔积血。

1.2.2 手术所见:逐层切开腹壁各层入腹腔，见腹膜感染，右宫体如孕2个月大小，与宫颈相连。于正常子宫左侧触及如孕4个月大小宫体，无宫颈相连，表面有一长约10 mm破口，破裂口下方为腹腔。考虑左侧残角子宫妊娠破裂。遂行残角子宫+左侧输卵管切除术。破膜后羊水清亮，量约400 ml，于10∶30枕左前位助娩一女婴，体重500 g。胎盘广泛附着于残角子宫。待子宫收缩后，探查盆腹腔内游离血液及血块约2000 ml。

2 讨论

残角子宫是胎儿期苗勒氏管下段发育缺陷，系两侧未均等发育所致。分三型:Ⅰ型指残角子宫有宫腔，且与外界相通;Ⅱ型指有宫腔，但与外界不相通［2］;Ⅲ型指无宫腔。若残角子宫内膜无功能，一般无症状;若内膜有功能且与正常宫腔不相通时，可发生残角子宫妊娠［3］。三型无宫腔、体积小、无内膜不会发生残角子宫妊娠，但会导致输卵管妊娠而危害患者。超声表现:除正常子宫外，另一侧还可见一较小子宫。与该子宫不相连。残角子宫内膜无功能，表现为实性子宫，中央无宫腔无内膜;若内膜有功能，可见内膜回声或表现宫腔积血［4］。应与子宫浆膜下肌瘤鉴别。残角子宫妊娠时，检查时适当充盈膀胱，显示与子宫相连的子宫颈，在正常子宫腔内无妊娠囊声像，而在子宫一侧可见一圆形或椭圆形包块，包块周围为均匀的肌样回声包绕，包块内见妊娠囊或胚胎，妊娠包块与子宫颈不相连。残角子宫妊娠是指受精卵种植在残角子宫生长发育。由于残角子宫肌层常发育不全，常在妊娠中期破裂，患者多在破裂后就诊，故误诊率高。另外，由于蜕膜层薄弱，绒毛向蜕膜下生长植入肌层，易形成植入性胎盘，危险性亦大。

本例患者孕3产1，其中1次剖宫产，1次人工流产，此次孕5+个月，均未发现残角子宫，直至此时妊娠5个月破裂，腹腔出血达2000 ml，严重危及患者生命，因此必须提高对本病的认识及警惕性。

遇下列情况时应考虑残角子宫的可能:(1)育龄女性被诊断为早期妊娠，但人工流产或药物流产未见绒毛组织或胚胎组织，或在“人工流产”或“药物流产”后，患者仍有早孕反应及下腹痛。(2)有停经史而妇科检查子宫无明显增大，而在子宫一侧触及一囊实性包块，此包块小于停经月份，与子宫间有一切迹或有一定距离，据此作进一步检查。B型超声有助于残角子宫妊娠未破裂的早期诊断很有价值。郭益逊［5］提出B型超声对孕期筛查有决定意义，可取代其他诊断方法，应在15孕周前例行检查。

残角子宫妊娠，B型超声检查时应与间质部妊娠、双子宫、腹腔妊娠等鉴别。间质部妊娠时超声表现:妊娠囊位于子宫角处，妊娠囊远离宫腔，妊娠囊与宫腔间肌层很厚，但妊娠囊周围肌层很薄。双子宫超声表现:连续多个切面见左右两个子宫、两个宫腔、两个宫颈。两宫腔内见内膜回声，横切时在宫底水平两个子宫间有间隙。若一侧子宫妊娠时，该宫腔内见胚囊，而另一侧宫腔无胚囊［4］。腹腔妊娠:腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为1:15000次正常妊娠，腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。超声表现:子宫增大，宫腔内无妊娠囊。腹腔内可见胎儿及胎盘回声。胎儿位于子宫之外，胎儿四周只有薄层羊膜囊包绕，胎儿和母体腹壁之间无子宫壁。

1 王淑贞主编.实用妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1991.204-205.

2 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.1309-1310.

3 乐杰主编.妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2000.93-102.

4 曹海根主编.实用腹部超声诊断学.第1版.北京:人民卫生出版社，2009.109-113.

5 郭益逊.残角子宫妊娠诊治体会.中华妇产科杂志，1991，26:31-32.