NUSS手术矫治成年漏斗胸患者的手术配合

王桂卿 许斌 梁莹 张立

（首都医科大学附属北京安贞医院手术室，北京100029）

漏斗胸是最常见的胸壁畸形，约占前胸壁畸形的90%以上。Nuss手术是治疗漏斗胸的微创术式，方法简单，术中不截除肋软骨和胸骨，效果显著，切口美观，目前已经成为漏斗胸矫治的首选术式［1］。Nuss手术适用于大多数漏斗胸患者。现将本组治疗16岁以上漏斗胸患者的手术配合介绍如下。

1 临床资料

我院2006年1月～2009年12月共为29例16岁以上漏斗胸患者进行改良的Nuss手术，其中男性21例，女8例，年龄16～34岁，平均（18.2±4.4）岁，其中2例为Ravitch术后复发病例，术前合并马凡氏综合征2例，二尖瓣脱垂1例，房间隔缺损2例，房间隔缺损修补手术后1例，脊柱侧弯1例。18例患者有心悸、气促、运动耐量降低等临床症状，21例自觉畸形进行性加重。

2 手术方法

测量患者胸骨下陷最显著处双侧腋中线间距，选择合适长度的支撑钢板。患者全麻，单腔气管插管。根据胸壁畸形情况调整钢板的弯曲度。在胸骨凹陷最低点的同—水平处，两侧胸壁腋前和腋后线之间各行一横切口。经右侧切口置胸腔镜，注入二氧化碳，使右肺部分萎陷，胸腔镜监视下将扩展钳沿预先选定的肋间隙插入胸腔并向前通过胸骨下陷处，在胸骨后越过纵隔，至对侧切口穿出，穿过引导绳，把引导绳与支撑钢板连接，引导钢板凸面朝后穿过胸骨后方，翻转钢板，使胸骨和前胸壁突起。一侧或双侧钢板套入固定器，用钢丝将固定器与钢板固定，将固定器及双侧钢板末端固定孔缝在肋骨骨膜及肋间肌上。固定稳妥后胀肺排气，视术中出血情况选择性留置胸腔引流管。病变范围广泛的病例采取双支撑钢板，分别在两侧放置固定器。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视 术前1日访视患者，讲解Nuss手术是一项新开展的技术，由于其创伤小、皮肤切口美观、最大限度地保留胸壁弹性的优点，成为漏斗胸矫治的首选术式，尤其是胸腔镜技术的引入和固定器械的改进，可进一步提高手术的安全性和矫形效果［2］，以消除患者的心理顾虑。

3.1.2 手术间准备 手术前2h开启百级层流洁净手术间设备，室温控制在22～25℃，湿度50%～60%。控制参观人员的数量，播放舒缓的轻音乐，以减轻患者的紧张情绪。

3.1.3 物品准备 除常规手术器械、敷料包外，另外需备0.6钢丝两根，还需准备：（1）胸腔镜器械：5mm Trocar、电凝钩、0度胸腔镜头；（2）NUSS器械一套：模板、胸骨支撑钢板、固定翼、折弯器、引导器，转向器；（3）其它：3／0可吸收微荞线，纯二氧化碳气体，线绳一根，长度为两个胸廓长度，7×17涤纶线4根。

3.1.4 仪器准备 胸腔镜、摄像头、显示器、光缆、电刀。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合要点

3.2.1.1 全麻成功后，巡回护士在患者头下垫一圈枕以缓解枕部压力，在背部放置一个2cm厚软枕使胸部抬高，并保持床单位平整，对骶尾及双足跟处粘贴压疮敷料，防止发生压力伤。双上肢外展并固定，充分暴露手术野，上肢外展不能超过90°，以防造成肢体神经麻痹［3］。

3.2.1.2 术中密切观察手术进程及患者的病情变化，特别是胸骨凹陷严重的病例，当引导器进入胸腔，穿过胸骨后、心包前时，若胸骨后缘与心包关系密切时，极易发生胸腔内出血、心脏穿孔及心包损伤，故需密切观察患者的生命体征，积极作好抢救准备。做好血液的交叉配型。本组均未发现上述并发症。

3.2.1.3 连接好各种仪器电源并调节好参数（气腹机压力CO2以2～4mmHg为宜）。如果进入胸腔的二氧化碳气体过多，可影响患者的呼吸，巡回护士应严密观察患者病情变化。

3.2.1.4 手术结束后在手术室内协助放射人员给患者拍胸片，确认患者双肺上角无气胸，检查皮肤无皮下气肿及出血后，方可转回病房。

3.2.2 器械护士配合要点 常规消毒铺单后，在胸骨凹陷最低点的同一水平处，两侧胸壁腋前和腋后线之间各行一2cm横切口，经右侧胸壁切口置5mm胸腔镜，注入二氧化碳气体，在胸腔镜监视下递扩展钳，沿选定的肋间隙插入胸腔并向前通过胸骨下陷处，此时器械护士要集中精力观看显示器，以应对随时可能发生的胸腔内出血、心脏穿孔及心包损伤等意外情况。扩展钳在胸骨后越过纵隔，至对侧切口穿出，穿过引导绳，把引导绳与支撑钢板连接，注意不要将钢板左右方向弄错，引导钢板凸面朝后穿过胸骨后方，翻转钢板，使胸骨和前胸壁突起。一侧用2根0.6钢丝8字将固定器与钢板固定，将固定器及双侧钢板末端固定孔用7×17涤纶线缝在肋骨骨膜及肋间肌上。固定稳妥后胀肺排气，并留置24号胸腔引流管引流。术中要随时观察患者有无皮下气肿出血。清点器械敷料，逐层关闭组织。针对胸骨下陷范围广泛的成人患者，置入一根支撑钢板后，可能矫形效果不满意，仍有明显胸壁下陷，或因为应力过大，导致钢板滑动移位或肋间肌撕裂，使支撑不稳定，胸骨不能上抬至满意水平。本组有8例患者需要放置2根支撑钢板，一般选择胸骨下陷最低点上1～2肋间先放置一根钢板，再在下陷最低点处放置第二根钢板，手术配合同一般Nuss手术，分别在双侧放置固定器。双支撑钢板可以分解胸壁应力，并扩大支撑范围。

4 小结

漏斗胸是胸骨下段及相应肋软骨向后凹陷造成的先天性胸廓畸形，多认为是肋软骨过度增长所致，男女比例为4∶1。目前多数临床报道认为经过适当的改进方法，大龄患者行Nuss手术可取得与小儿患者相当的临床治疗效果［4］。而且由于大龄患者胸廓发育已基本完成，畸形矫正后复发的几率减低。

成年患者胸腔体积大，经侧胸壁切口行胸骨后分离的绝对距离大，有国外文献［5］认为，成人胸骨后间隙粘连、变异血管存在的机率高，主张对成人患者采用双侧胸腔镜监视下手术，以减少意外损伤出血的风险。国内有专家推荐加行剑突部位小切口，以利胸骨后间隙安全分离。

［1］ NUSS D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al.A10－year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.J Pediatr Surg，1998，33（4）：545－552.

［2］ Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectus excavatum：cvol ution of techniques and early results on 322patients［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（1）：289－295.

［3］ 曾俊，陈志美.手术室护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：119－127.

［4］ Schalamon J，Pokall S，Windhaber J，et al.Minimally invasive correction of pectus excavatum in adult patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132（3）：524－529.

［5］ Cheng YL，Lee SC，Huang TW，et al.Efficacy and safety of modified bilateral thoracoscopy－assisted Nuss procedure in adult patients with pectus excavatum［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34（5）：1057－1061.