经腋窝入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术的护理

张丽君 谭友春 何全英 李向华

（广西钦州市第一人民医院，广西钦州535000）

腔镜微创外科技术的发展及患者对美的追求，促进了腔镜手术不再局限于腹腔等原有的空腔内进行，并向潜在的腔隙或无腔隙区域发展，如腔镜下甲状腺手术，可以用微小切口，远离病变的切口在并不宽敞的空间完成手术操作［1］。经腋窝入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术具有极佳的美容效果，是对美容要求较高的甲状腺患者的最佳选择。我院于2008年12月开始在我区首先采用经腋窝途径行腔镜甲状腺手术，至2010年5月完成35例，收到良好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者35例，男3例，女32例。年龄16～45岁，所有病人均为甲状腺瘤，手术均在全麻下进行，手术切除肿瘤大小直径1.0～8.3cm，全部手术均成功完成，手术时间为71～145min，平均为86min。无手术中转病例，无术后并发症，术后1～2d拔引流管，平均住院4d，均康复出院。

2 手术方法

在气管插管全麻下实施手术，患者取仰卧位，垫肩枕，在腋前取三孔法切口，中点1cm，两侧各0.5cm的皮肤切口，并于皮下穿入气腹针沿左胸锁关节方向注入1／200 000肾上腺素盐水，分别穿入Trocar，建立气腔，维持CO2压力6mmHg，送入腹腔镜，电凝钩、抓钳分离皮瓣至颈部，充分暴露肿物处皮瓣，将肿物表面颈前肌群切断，暴露腺体。剥离腺瘤，取出标本，创口置引流管予以切口引流。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理护理 由于该术式是最新术式，患者对手术了解甚少，担心手术安全性，切除完整性及相对较高的费用，因此，术前的焦虑、恐惧和不安的心理反应较突出。为此，笔者制定了相应的护理措施，将该术式的基本知识与其它途径手术的区别优点及术中、术后的注意事项向患者解释清楚，并介绍同种疾病及同类手术方式的成功病例，特别是以照片的方式向病人讲解，以消除其顾虑，增强对手术的信心。本组病例均能消除不良情绪，以良好的心理状态接受手术。

3.1.2 皮肤准备 由于该手术需在患者腋窝及胸锁关节及颈前建立隧道，分离皮瓣时可能损伤皮下脂肪层，甚至损伤皮下小血管或真皮层，使皮肤的局部组织结构破坏，可引起皮下软组织感染，故皮肤的准备应注意细节，剃除腋毛、胡须、胸毛，注意腋窝、颈部皱纹的清洁。

3.1.3 术前一般准备 常规完善各项检查，嘱患者术前要保证充足的睡眠，该术式患者均采用全麻，因此术前要积极治疗呼吸道炎症，避免受凉，戒烟酒，指导患者作有效咳嗽。

3.2 术后护理

3.2.1 术后并发症的观察和护理 （1）呼吸困难和窒息是最紧急的并发症，多发生于术后48h内［2］，术后48h内应密切观察患者生命体征的变化。导致呼吸困难和窒息的原因主要有：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、气管内痰液堵塞等，可能表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等。本组患者术后床头均置气管切开包，我们按全麻术后常规护理给予心电监护及低流量吸气4～6h，观察患者是否出现气促，颈部皮下瘀血，颈部迅速膨胀，引流液增多，烦躁不安等，耐心倾听患者主诉，是否有颈部压迫感、呼吸困难、甚至窒息等表现，在康复过程中无1例发生该并发症。其中1例自述痰液粘稠，排除困难，给予详细解释，指导行有效咳痰，患者遵医行为良好，顺利将痰液排出；（2）脑循环紊乱综合征 腔镜甲状腺手术病人术后常出现头痛、头晕、呕吐等症状，又称“脑循环紊乱综合征”［3］，其可能的原因：（1）CO2灌注过高，引起静脉及脑脊液回流减少，高碳酸血症及脑血管扩张，引起颅内压增高；（2）术中强制性颈部过伸位也可引起一系列脑血管的病理生理变化，造成脑细胞缺血、缺氧等，另外有文献报道全麻术后恶心呕吐的发生率大约为区域麻醉的11位之多。因此，我们对患者进行术前体位训练，嘱患者仰卧，用厚薄适宜的垫子垫起肩胛部，颈部呈过伸位，充分暴露颈前部，直至不能耐受为止，开始以每次坚持10min为度，然后逐渐增加训练时间，使患者能够慢慢地适应体位，并能坚持1h以上。术后给予充分的氧气吸入，促进机体吸收与排除CO2，麻醉清醒，生命征平稳后，即予枕头或头高脚低位（床头抬高15°～30°），可减轻颈部伤口的牵拉痛，有利于伤口引流，降低颅内压，减少患者呕吐、头晕、头痛的发生。本组有13例病人出现恶心、呕吐，5例经给予及时护理干预后消失；8例仍然出现呕吐，给予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌注后恶心、呕吐消失；（3）喉上神经、喉返神经损伤。多由于术中超声刀的热力损伤，一般可恢复。由于腔镜下甲状腺切除术采用气管内全麻，术中不能像常规手术通过测试者的发音、吞咽等了解神经有无损伤。术后回病房，对麻醉清醒者及时询问、了解发音情况，仔细观察患者有无声嘶、呛咳。本组1例患者术后1d开始出现声音嘶哑，可能与麻醉，插管损伤喉部，局部水肿有关，及时向患者解释原因，嘱少说话，用地塞米松注射液雾化吸入，2～4d恢复；（4）颈、胸前、腋窝皮肤创伤：包括皮肤红肿、瘀斑、皮下感染积液、脂肪液化等。这是因为该术式需要在腋窝、胸锁关节及颈前部分离出一个潜在的空间，导致局部损伤所造成，严重者可引起皮下软组织感染。这些并发症的出现主要是对症处理，如出现皮下瘀斑，一般可自行消失，不必特殊处理，严重者术后3d可采用热敷，再加活血化瘀等对症治疗。本组无一例皮肤出现红肿、瘀斑、皮下积液、脂肪液化。

3.2.2 引流管护理 创口放置引流管予以切口引流积血、积液，应妥善固定，防止滑脱，观察并记录引流积液的颜色、性质、量，注意有无活动性出血。定时从引流管的近端向远端挤捏，以防被血块堵塞。引流液变清，引流量每天少于10ml左右，可考虑拔管。本组病例术后1～2d均拔除了引流管。

3.2.3 出院指导 由于腔镜手术游离隧道对剥离区的皮下组织有一定损伤，故出院前应告知患者在切口愈合后要进行简单的锻炼，例如扩胸运动、外展运动、举手运动等。注意循序渐进，防止胸壁粘连、硬化，嘱门诊定期随访。

［1］ 王存川，张健，胡友主，等.乳晕入路腔镜甲状腺大部分切除治疗原发性甲状腺功能亢进症40例［J］.中华普通外科杂志，2004，19（5）：308－309.

［2］ 曹伟新.外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：166－171.

［3］ 麻朋艳，林虹，周敏，等.腔镜甲状腺手术并发脑循环紊乱综合征的观察及护理［J］.护士进修杂志，2009，24（23）：2169－2170.