外伤性急性硬膜下血肿126例

苗磊,苗政润,杜文波

（菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274000；⋆安徽皖南医学院临床医学系,安徽 芜湖 241000）

外伤性急性硬膜下血肿126例

苗磊,苗政润＊,杜文波

（菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274000；⋆安徽皖南医学院临床医学系,安徽 芜湖 241000）

目的 探讨外伤性急性硬膜下血肿的临床疗效。方法回顾性分析经标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗因外伤性急性硬膜下血肿患者126例临床资料。结果126例患者，恢复良好97例，中残12例，植物状态或重残11例，。死亡6例，死亡率5%，结论 根据患者病情及时选择不同治疗方法，一旦发现有手术适应证立即在患者瞳孔散大或昏迷前采取手术治疗。

急性硬膜下血肿，外伤性/治疗；外科手术

急性硬膜下血肿（acute subdural hematomaASH）原因一般多为严重的颅脑外伤，是神经外科中的常见病和多发病，治疗难度较大[1]。外伤性急性硬膜下血肿病情发展急剧，常导致颅内压增高、脑组织受压引起脑疝，故致残率和病死率较高，文献报道可达到40%～85%[2]。为探讨有效的治疗方案，我们对126例外伤性急性硬膜下血肿患者的临床资料，进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2007年6月至2010年6月期间收治的126例外伤性急性硬膜下血肿患者，其中，男性84例，女性42例；年龄4～58岁，平均36.6岁。所有患者均有外伤史，交通事故46例，打击伤34例，坠落伤20例，砸伤12例，挤压伤2例，其他伤12例。受伤入院时间0.5～72h。患者入院时全部经颅脑CT检查。

1.2 入院情况 昏迷65例（深度昏迷24例、中度昏迷19例、浅昏迷21例），嗜睡25例，清醒36例。一侧瞳孔散大68例，双侧瞳孔散大24例。偏瘫78例。GCS评价15～12分46例，11～8分58例，8分以下22例。

1.3 硬膜下血肿部位 额叶22例，颞叶79例，顶叶11例，枕叶4例，后颅窝10例。合并颅骨骨折48例，颅底骨折19例，脑挫裂伤68例，合并硬膜外血肿6例，脑内血肿8例，蛛网膜下腔出血11例。全身合并伤16例，其中四肢骨折12例。硬膜下血肿位于单侧96例，双侧者30例；血肿量＜15ml 14例、15～25ml 46例、25～35ml 40例、＞35ml 26例；中线移位＜5mm 22例、5～10mm 78例、＞10mm 26例。

1.4 治疗 126例患者均在全麻下行标准大骨瓣开颅血肿清除术，术中出现急性脑肿胀患者采取去骨瓣减压，术后放置引流管硬膜下引流。

1.5 疗效判定 术后三个月GOS评价。死亡：1分；植物生存：2分；重度病残意识清楚生活不能自理：3分；中度病残、生活尚能自理：4分；恢复良好、轻微神经障碍能正常生活：5分。

2 结果

外伤性急性硬膜下血肿患者126例，恢复良好97例，中残12例，植物状态或重残11例。死亡6例，死亡率5%。

3 讨论

急性硬膜下血肿（ASH）是指头外伤后3天内即导致血肿发生，血液积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的间隙[3]，是颅脑损伤常见的继发性损伤，一般为脑皮层动静脉出血或桥静脉撕裂所致[4]，引起颅内压急速升高诱发小脑幕切迹疝，是导致大多数硬膜下血肿患者死亡的原因[5]。急性硬膜下血肿为神经外科急诊，伤后很快就出现一侧或双侧瞳孔的散大，继而出现去大脑强直及呼吸障碍。表现为躁动不安和喷射状呕吐，生命体征明显变化，多出现库欣综合征，即两慢一高表现（血压高、脉搏慢、呼吸慢）。一经确诊应即手术治疗，及时解除对脑组织的各种压迫。故对外伤性急性硬膜下血肿手术必须做到早期诊断、及时处理，对有效降低致残率和病死率起着重要的作用。

CT是诊断急性硬膜下血肿最有价值、最可靠的一种检查方法，显示为新月形高密度阴影。应严格观察患者神志状态及进行动态CT的监测。当颅脑CT提示为：血肿量＞40ml，有一侧占位，中线移位＞1cm，环池＜4mm 或出现幕上＞30ml，幕下＞10ml[6]时立即手术治疗[7]，以防止突发脑疝错过抢救时机。

对病情严重的急性硬膜下血肿传统的治疗方法是在急诊入院后首先做一定时间的术前准备，然后再手术。这样患者从CT检查到手术这个时间需要1～3h，这样对一些病情严重、即将脑疝的患者来说，在很大程度上减少了救治机会。而大量研究证实手术血肿清除减压时间与患者生存质量密切相关。明确诊断后怎样在最短的时间内使颅内压降低是神经外科近年来探讨的主要问题。脑受压时间越长，患者术后并发症越多，预后恢复越差。因此及时缓解颅内压是治疗的关键。所以在缩短脑减压时间为基础的前提下，若患者出现双侧瞳孔散大、病理性呼吸等脑疝表现，首先采用颅骨钻孔、穿刺放出部分积血、达到脑组织减压目的，然后再行术前准备，麻醉后采用骨瓣开颅术。骨瓣打开或骨窗形成后，颅内压得到一定缓解，为了减少出血，遇到破裂的动静脉即电凝或缝扎止血，血肿清除后仔细悬吊硬脑膜，生理盐水反复冲洗创面。对所有出血点进行仔细止血，在止血完善的基础上，保证脑组织有效地血液灌注和供氧，是减轻继发性病理损害的重要措施[1]。如若出现硬脑膜张力变高或硬脑膜下发蓝，疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬膜探查，避免遗漏血肿，切忌去骨瓣减压后草率的结束手术，因为遗漏血肿是造成患者术后死亡的一种重要原因。术后悬吊硬脑膜，回复骨瓣，逐层缝合头皮，硬膜外留置单腔引流管48～72h。对气管切开患者加强气道管理，及时清理分泌物。重症昏迷患者，控制感染，动态监测电解质、生命体征等变化，发现异常，及时调整以减少并发症发生。

综上所述，我们认为应根据患者神志情况，颅脑损伤程度，颅内出血量，中线结构移位、脑干受压程度，脑干环池变化，临床症状及生命体征综合分析，作为主要手术指证依据。争取患者在昏迷前或瞳孔散大前进行手术，若病情发展较快，出现瞳孔散大，应紧急手术。争取患者在脑干环池消失前或无脑干受压前进行手术。以此减少患者致残率及死亡率。

[1]王彬，孙锋，王文华，等.急性硬膜下血肿的诊断和治疗[J].吉林医学，2010，31（6）：756.

[2]孟凡学，孙竹.急性外伤行硬膜下血肿45例救治体会[J].实用神经疾病杂志2005，8（3）：57.

[3]邓成林，陈建新.急性硬膜下血肿合并多发伤34例院前急救分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（30）：7504-7505.

[4]葛岭，周懿，黄晓伟.急性硬膜下血肿救治的新模式（附126例分析）[J].中国医药指南，2008，6（23）：9-10.

[5]马静.外伤性急性硬膜下血肿68例临床分析[J].中国医药导报，2010，7（15）：163.

[6]孟凡学，孙竹.急性外伤性硬膜下血肿45例救治体会[J].实用神经疾病杂志，2005，7（3）：51.

[7]黄忻涛，郝解贺.老年急性硬膜下血肿的诊治[J].山西医药杂志，2008，37（10）：888.

Traumatic actute subdural hematoma 126cases

MIAO Lei et al
(Heze medical college,Shandong,Heze,274030)

Objective to study the traumatic cause acute subdural hematoma clinical treatment effect.Methodsa retrospec⁃tive analysis of June 2007during June 2010standard big bone disc by our surgical treatment was cleared to traumatic hematoma caused 126cases of acute subdural hematoma patient clinical data.Resultsthe 126patients，death in 6，mortality 5%，plant status，or heavy residue in 11cases，residual in 12cases，restore good 97patients.Conclusionaccording to patients with illness in time to choose effective treatment methods，once found in patients with operation indications immediately before or coma pupil comes loose big take surgery.

trauma；Acute subdural hematoma；Clinical；Treatment；analysis

R743.74

A

1008-4118（2011）02-0031-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.02.15

2011-02-26