非胸腔镜下微创手术治疗小儿漏斗胸的护理

杨玲慧 周菁 殷珏 蔡丽娜

（南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科，江苏 南京210008）

先天性漏斗胸是一种儿童时期常见的胸廓发育畸形，发病率约为0.1%～0.3%[1]。部分患儿常因胸骨凹陷，使肺功能降低，表现为活动耐力差，肺活量低，易发生心悸及呼吸道感染，且多数患儿随年龄增长呈进行性加重，严重影响小儿的生长发育。传统手术方法存在时间长、出血多、创伤大、易感染等缺点，近年来Nuss手术因其微创和美观等优点，得到了广泛认同和应用[2]。我科2007年3月～2009年11月采用非胸腔镜改良Nuss手术[3]治疗小儿漏斗胸122例，获得成功，现报告如下。

1 临床资料

本组122例，中男83例，女39例，年龄3～16岁，平均（6.32±3.52）岁。畸形均呈进行性加重，｀10例有呼吸稍促、反复呼吸道感染症状等，22例胸部不对称，28例合并扁平胸，1例合并马凡氏综合症，1例合并房间隔缺损，3例合并肺囊性病。患儿术前常规行X线胸片和心电图检查，81例行CT检查并测量Haller指数，评估心肺受压、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等，8例行肺功能检查。完善检查后根据病情行非胸腔镜下微创手术。手术顺利，平均手术时间15～40min，基本无出血。术后平均住院6.5d，随访1～43个月，效果满意。术后早期明显疼痛12例，胃肠道反应25例，皮下气肿及少量气胸5例，没有血胸等并发症。2例3个月～1年术后钢板位置倾斜，再次手术。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 健康教育 Nuss手术是近年开展的微创手术，患儿和家长大多缺乏疾病的有关知识，容易出现不够重视或过度紧张的情况。护理人员应多与家长沟通交流，讲解手术的必要性、简要过程和术后效果。术前重点介绍本科室进行该手术成功的病例，并借助图片、照片、文字的宣传材料，告知患儿和家属Nuss手术是一种微创手术，切口隐蔽且微小，外观好，术后基本上可以恢复正常小儿的体型。

2.1.2 术前准备 术前须完善相关检查，以获得完整的资料，确定手术方案。所有患儿术前常规行X线胸片和心电图检查，81例行CT检查并测量Haller指数，评估心肺受压、畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等，8例行肺功能检查，及时发现合并症。检查前仔细向患儿和家长说明目的、注意事项，取得患儿和家长的理解与合作。对于生长发育迟缓的患儿，加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，改善营养状况。合并感染者遵医嘱给予抗感染治疗。本组3例合并肺部病变，1例合并房间隔缺损的患儿将同时行肺部和心脏手术，术前指导他们学会床上排便及深呼吸 。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理 漏斗胸患儿胸骨凹陷，这常常使患儿和家长顾虑重重。许多患儿心理健康水平低下[4]，随着年龄的增长，表现愈加明显。本组有2例是患儿强烈要求手术，家长无奈而带来就诊。住院期间患儿一直非常关心别人的看法，担心别人嘲笑他，不敢暴露胸部。我们在护理这两个患儿时，术前尽量不提疾病的事，术后也尽量为患儿穿戴整齐，等到患儿自己能接受身体的改变后再与其交流感受，鼓励其表达内心的担忧或者喜悦，并与之分担和分享。1例Nuss手术后复发患儿则出现了异常恐惧的心理，术前出现体温波动，食欲下降，经常恶心呕吐。患儿不断寻找理由离开病房。后经检查，排除器质性病变。我们加强了心理疏导，热情对待患儿，在短时间内和患儿建立起友好、互相信任的关系；每天探视患儿至少5～6次，并且3餐前到床边鼓励患儿“宝宝吃得好，病就好得快，可以早点回家”。3d后患儿症状明显好转。

在心理护理中特别关注学龄期儿童，因为这些患儿此时已经有比较清楚和强烈的自我意识，容易出现自卑心理。我们把患儿当作正常儿童看待，给予充分的尊重，以得到患儿更多的配合和接受。在护理中发现1例学龄期女孩术前性格开朗，术后却沉默不语。当时以为是疼痛所致，护士反复询问后才知道患儿是担心住院期间功课落下，立即请家长与老师联系，老师承诺出院后立即为其补课，患儿情绪即明显好转。

2.2.2 疼痛管理 疼痛管理是患儿术后护理的重点内容。相比较传统的胸骨翻转手术，改良Nuss手术后患儿的疼痛明显减轻。我们常规给予患儿自主控制的镇痛泵来缓解疼痛，一般药物作用时间36～48h，用完不再加药。大部分患儿能够耐受术后的疼痛，但仍然有一部分患儿感觉疼痛难忍。此时我们一方面鼓励患儿战胜疼痛，利用他们熟知的卡通形象进行积极的引导，如“奥特曼”、“天线宝宝”等；同时发放小奖状、贴花，给患儿作为奖励；注意运用非药物止痛方法，指导家长多与患儿交流，为患儿提供音乐及图书等，转移其注意力。我们在护理时发现对年幼的患儿，轻柔地抚摸其头部或按摩四肢，有助于减轻哭闹，使其安静。本组术后早期明显疼痛12例，经以上方法不能缓解者，遵医嘱药物止痛。一般给予复方对乙酰氨基酚（散利痛）口服，效果较好。

2.2.3 康复护理 Nuss术后患儿不必再象传统手术后卧床休息3d，只要体力允许，在疼痛可以耐受的情况下，次日可以早期下床活动，但禁止剧烈活动。活动时注意患儿上半身要保持平直，不能弯腰或扭腰，以免影响手术效果。有的患儿因为害怕疼痛，走路时常常身体前倾，或者蜷卧于床上，这是不利于恢复的体位，需要向患儿和家长说明和强调，以取得他们的理解和配合。本组有1例惧怕疼痛，术后卧床4d，不愿活动，反复向其说明活动对于康复的重要性，患儿终于在家长和护士的陪同和协助下下床行走，并迅速恢复出院。

2.2.4 并发症的观察与护理 本组患儿均顺利完成手术，无术中并发症。术后25例出现胃肠道反应，可能与胸骨抬高后膈肌紧张及牵拉胃肠组织有关，主要表现为食欲下降。腹胀、腹痛、呕吐等症状，经心理疏导和对症处理后好转。5例出现少量气胸或皮下气肿，经穿刺抽气后消失。穿刺抽气后加压包扎，听诊两肺呼吸音的高低和对称情况，并复查胸片，明确无复发。未发生感染、接触性金属过敏等并发症。

2.2.5 出院指导 患儿出院后要加强管理，特别要注意防止因儿童控制力弱发生支撑意外。术后4周内限制活动量，不做弯腰、扭腰或翻滚等动作，保持背部平直，8周内不要负重，12周内不要做对抗性运动，以防止矫形钢板移位。定期复查，门诊随访。一般出院后1、3、6个月、1年复查胸片、心电图，合并房间隔缺损者复查心脏B超。由于植入钢板为金属物，应避免做核磁共振等检查；如需心电除颤，应将电极置于前后位。如有胸痛、胸闷、钢板擢出等，应及时就诊。

3 小结

本组病例手术效果评估：（1）胸部X线片胸骨无凹陷；（2）胸廓外观对称，无凹陷；（3）胸廓饱满、伸展性和弹性良好；（4）患儿及家属满意。以上符合4项为优秀，符合3项为良好，符合2项为中等，符合0～1项为差。本组随访6个月～3年，达到美观效果并感到满意效果者112例，良者10例。有2例患儿术后3～6月出现钢板上方位移并发症，无临床症状，再次手术调整后满意。迄今，已有32例患儿摘除钢板，无手术并发症或术后复发。

[1]Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss p rocedure for pectus excavatum：Evoluation of techniques and early results on 322patients[J].J Thorac Surg，2004，77：289－295.

[2]Nuss D.Minimally Invasive surgical repair of pectus excavatum[J].Semin Pediatr Surg，2008，17（3）：209－217.

[3]戚继荣，莫绪明，顾海涛，等.Nuss手术矫治复杂漏斗胸[J].中华胸心血管外科杂志[J]，2010，26（6）：393－395.

[4]刘文英，王永刚，唐耘，等.漏斗胸患儿身心健康调查[J].实用儿科临床杂志，2005，20（2）：178－179.