重度子痫前期合并法洛四联症1例的剖宫产护理

陆爱芬，邵卫红，王 丽

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）

法洛四联症（tetralogy of Follot，TOF）是一种复杂的先天性心脏血管联合畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位（骑跨于缺损的心室间隔上）、右心室肥大，其中主要是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄［1］。未经手术矫治的患者多数发育较差，多在20岁以前死亡，很难存活到生育年龄［2］。妊娠合并TOF患者极易发生心力衰竭、宫内低氧、流产、死产、母婴死亡等围生结局，孕产妇死亡率可达30%～50%［3］。而重度子痫前期极易发展为子痫，可导致外伤、吸入性肺炎、脑血管意外、急性心力衰竭及肺水肿、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、产后血循环障碍等并发症的发生，严重威胁母婴安全。2010年2月1日，本院产一科收治1例重度子痫前期合并法洛四联症患者，实施剖宫产术，经积极治疗与精心护理，母婴平安，顺利出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，24岁。因停经31周、下腹痛7h、胸闷气促3h于2010年2月1日入院。体格检查：体温36.6°C，脉搏93次／min，呼吸28次／min，血压128／93mmHg，不能平卧，口唇紫绀，明显杵状指（趾），肺动脉瓣区闻及3～6级收缩期杂音，水肿＋＋＋＋，鼻导管吸氧状态下氧饱和度65%～75%；胎心140次／min，胎动可及，先露臀，浮，宫缩间歇4min，持续30s，胎膜未破；阴道检查：宫口开1指，先露棘上0.5cm 。B超检查：胎位LSA，AFI为4.3cm。实验室检查：血白蛋白19.2g／L，血钾5.67mmol／L，尿蛋白＋＋＋＋。诊断：孕1产0孕31周临产，臀位，先兆子痫，低蛋白血症，羊水过少，先天性心脏病（TOF），心功能Ⅳ级。科室讨论制定诊疗计划，予强心、利尿、扩血管、纠正高血钾治疗，请心内科、麻醉科会诊，在心电监护硬膜外麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，手术经过顺利，术中出血200ml，吸出腹水1200ml，色清，生命体征平稳，早产儿1350g，阿氏评分8～9分／1～5min。术后继续予强心、利尿、扩血管、纠正低蛋白血症、抗感染、镇静等治疗，产后子宫缩复好，恶露量少，血压在正常范围，全身水肿消退，腹部切口愈合好，住院10d，母子平安出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 安全护理 保持病房环境安静，有计划地集中安排治疗护理内容；持续吸氧，保持呼吸道通畅；拉起床栏以防摔跌伤或坠床；床旁备好吸痰器、急救药品物品，随时准备抢救。

2.1.2 术前准备 协助医生上报疑难手术审批，联系心内科医生、麻醉师配合术中监护，请新生儿科医生做好抢救新生儿的准备；向患者及家属解释急诊剖宫产术的原因，以获得支持和配合；开放静脉通道，予心电监护，密切观察生命体征及自觉症状；完善手术各项检查；及时执行医嘱，注意药物疗效和副作用，做好病情记录。

2.2 术后护理

2.2.1 体位安置 患者术后6h内给予低半卧位，6h后采取半卧位或侧卧位，垫高头和肩部，3d内绝对卧床休息。

2.2.2 病情观察 每小时观察并记录血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度等指标的变化，询问患者自觉症状，评价心功能分级，如患者出现突发烦躁、心悸、呼吸困难，警惕心力衰竭加重；严密观察腹部切口有无渗血、子宫收缩情况及阴道流血量，术后6h内臀下置储血器收集血后用量杯测量，如患者恶露少于平素月经量，6h后改用会阴垫；保持导尿管通畅，注意尿量、性状，发现异常及时报告医生。本例生命体征稳定，恶露量少。

2.2.3 记录出入量 产后3d，尤其产后24h内易发生产后出血，是加重心力衰竭的危险时期。因此，严格控制入量，并记录24h出入量，原则上入量控制在2000ml／d，如入量大于出量，立即报告医生处理。本例术后24h入量1873ml、出量3075ml，出量中术中出血量200ml、尿量1440ml、褥汗量220ml、恶露15ml、腹水1200ml；第2天，入量1960ml，出量5360ml；第3天，入量1510ml，出量2450ml；4d后患者出入量基本保持平衡。

2.2.4 用药护理 应用洋地黄时，观察有无食欲不振、恶心呕吐、头痛头晕、视觉改变等早期消化道和神经精神中毒症状；应用利尿剂时，记录24h尿量，注意有无电解质紊乱、酸碱平衡失调的发生；应用扩血管药物时，注意观察心率和血压变化。本例无药物不良反应发生。

2.2.5 预防感染 本例患者免疫力差，存在低蛋白血症，术后易发生感染。因此，密切注意切口变化及恶露性状，做好切口换药及会阴部护理，及时更换产褥垫及尿袋；每2h翻身拍背，协助产妇有效咳嗽及排痰，必要时予吸痰；遵医嘱予拜复乐针静脉滴注预防感染。本例术后体温正常，无感染发生。

2.2.6 预防血栓栓塞 孕产期血液呈高凝状态，加之本例患者纤维蛋白原较一般产妇高，手术后易出现血栓栓塞，从而加重心力衰竭。因此，术后4h予适当的被动锻炼，每4h行1次，5min／次，待体能稍恢复鼓励床上主动活动肢体，7～8次／d，10min／次，3d后根据病情及心功能助患者下床活动，逐渐加大活动量。本例未发生血栓栓塞。

2.2.7 心理护理 术后24～28h内，子宫缩复致大量血液进入体循环，同时产妇体内组织中滞留的大量体液回到体循环致循环血量再度增加，易加重心力衰竭［4］。因此，与患者交流，讲解情绪不稳可能带来危害，嘱患者控制好自己情绪，积极配合治疗及护理。本例在经管护士多次沟通下提高了对自身疾病的认识，情绪稳定，能配合治疗。

2.3 出院指导 保证休息与睡眠，每日睡眠至少10h，其中2h午间休息；根据心功能情况进行体力活动，避免因劳累而诱发心力衰竭；进高热量、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪及富含钙、铁等食物，少量多餐，食盐摄入量每天不超过4～5g，并适当进粗纤维丰富的饮食，预防便秘；按时就医、服药，注意保暖，避免感冒，预防肺部感染；对患者及丈夫解释再次怀孕的风险，帮助患者选择合适的避孕措施；患者心功能Ⅳ级，不宜哺乳，予及时回奶。

3 小 结

TOF是一种严重的右向左分流型先天性心脏病，妊娠晚期合并TOF应紧急行剖宫产，以保证患者生命安全。护理重点为术前做好安全防护和完善术前准备；术后做好体位护理、病情观察、用药护理、心理护理，认真记录出入量，重视预防感染及血栓栓塞，以促进患者康复、改善预后。

［1］黄超霞，刘春丽.妊娠合并心脏病50例围分娩期护理观察［J］.中医中药杂志，2009，47（21）：117－118.

［2］王妍，杨孜.455例妊娠合并心脏病患者不同心功能状况对妊娠结局的影响［J］.中国妇产科临床杂志，2009，6：430－432.

［3］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：120.

［4］郑修霞.妇产科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：103.