体外膜肺氧合技术在危重患者中的应用和护理

傅丽琴

(浙江省人民医院,浙江杭州 310014)

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术是一种持续体外生命支持手段,是将血液从体内引到体外,经膜肺氧合再用泵将血灌入体内,替代或部分替代人的心肺功能,支持生命,以争取心肺病变治愈及功能恢复的机会[1]。2007年9月至2010年3月,本院ICU对9例危重患者实施ECMO,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例,男 6例,女3例;年龄20～88岁;急性肺脂肪栓塞1例,急性肺梗死1例,重症心肌炎3例,扩张型心肌病1例,急性心肌梗死严重主干狭窄行PCI术3例。

1.2 ECMO方法简介 行股动静脉置管,建立体外膜肺氧合(V-A ECMO),管路预充等渗盐水590 ml,预充液中加肝素20 mg。转机途径为股静脉、离心泵、膜肺、股动脉。离心泵转速为1 500～2 000转,ECMO流量为40～60 ml/(kg·min)。本组6例ECMO辅助时间为42～160 h、3例PCI术中辅助时间为20～95 min。

1.3 结果 5例治愈出院;1例因经济问题放弃治疗自动出院;死亡3例,其中2例死于多脏器功能衰竭(MODS)、1例死于感染性休克。

2 护 理

2.1 ECMO前准备

2.1.1 病情评估 制定ECMO支持方案前,了解患者病情,以确定存在ECMO支持适应证。适应证,心脏功能辅助:心脏术后并发心源性休克、各种原因(急性心肌梗死、暴发性心肌炎、心肌病等)引起心脏骤停或心源性休克、高危患者心脏介入治疗的血流动力学支持等;呼吸功能辅助:急性肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、新生儿先天性膈疝、吸入性胎粪性肺炎等引起的严重呼吸功能衰竭患者。

2.1.2 物品准备 无菌手套,无菌手术衣,穿刺包,2%聚维酮碘,氧合器,驱动泵,动脉插管包,静脉插管包,体外循环环路,等渗盐水,肝素,变温水箱,应急电源,备用驱动泵,激活凝血时间(ACT)测定仪,带体温、心率、无创血压、有创血压、氧饱和度监测模块的多功能监护仪。

2.2 ECMO置管过程中的护理配合 置管前对清醒患者做好解释,安置患者平卧位,根据医嘱使用镇静剂;穿刺过程中密切观察病情,如出现血压急剧下降、心率增快、穿刺点渗血明显,立即报告医生,加快输血、补液速度;医生置管成功后,充分排除ECMO环路内气体,正确连接引血端和回血端管路,根据病情调整流量和转速,初次流量可设置为30 ml/(kg·min),转速为1 000～1 500转。本组患者均顺利完成ECMO置管。

2.3 ECMO转机期间患者的管理

2.3.1 心理护理 疾病的打击,各种抢救操作的刺激,使患者出现恐惧和焦虑情绪。因此,与清醒患者沟通,适当告知病情,增强其自信性,播放背景音乐,以缓解患者的心理压力,使患者配合医护人员工作。本组9例为清醒患者,通过心理护理,均能积极配合。

2.3.2 血流动力学监测 ECMO通过经皮方法建立体外循环,暂时替代心脏和肺的功能,以保证机体有充分的氧供和循环灌注。因此,在辅助期间严密监测血流动力学变化,用多功能监护仪监测患者H R、Bp、SpO2、CVP,持续动态监测有创血压,一般MBP维持在60～80 mmHg,既可保证重要脏器血流灌注,又可减少心肺负荷[2],如出现血压下降、MBP＜60 mmHg,及时调整离心泵转速,加大辅助流量。本组1例在ECMO上机时出现血压下降,与血液稀释、平流灌注有关,予调整转速、快速输注血液制品后好转。

2.3.3 体温监测 体温过低会导致血流动力学及凝血机制等紊乱,而体温过高会增加机体氧消耗,不利于心肺功能的恢复[3],故转机期间,持续体温监测,一般保持在35～37°C,并用氧合器的血液变温装置保持体温。本组患者在ECMO辅助期间体温维持在36～37°C。

2.3.4 血气和电解质的监测 ECMO支持过程中,每小时监测混合静脉血氧饱和度(SvO2)、桡动脉PaO2、膜肺后 PaO2。一般维持 SvO265%～75%,桡动脉 PaO2100～150 mmHg、膜肺后PaO2250～400 mmHg,并注意水、电解质监测,尽量使其保持正常范围。本组患者经ECMO辅助治疗后,低氧血症均迅速改善,PaO2较转流前显著提高,SvO2维持在70%左右。

2.4 ECMO管理

2.4.1 氧合器的监测 严密监测氧合器的性能,ECMO上机时先启动驱动泵、后开通气体,停机时则先关闭气体、后关机,始终保持转流过程中膜肺的血相压力大于气相压力;氧合器血浆渗漏可导致氧合功能下降,如氧浓度100%、膜肺后PaO2＜150 mmHg、膜肺的气体出口有血浆渗出,表明需要更换ECMO环路。本组2例ECMO运行过程中出现膜肺后PaO2下降、膜肺血浆渗漏,予及时更换环路。

2.4.2 流量管理 ECMO开始阶段,尽可能维持高流量辅助,使机体尽快改善低氧状态,一般初始流量成人为50～75 ml/(kg·min),病情稳定后,可根据其心肺功能逐渐减低流量[4]。本组患者辅助开始时流量设置为30 ml/(kg·min),支持初期尽量采用高流量60～120 ml/(kg·min),待氧合改善、血流动力学稳定后逐渐减低流量,维持流量在40～60 ml/(kg·min)。

2.4.3 ECMO环路管理 专人管理,严格遵守操作规程。正确安装和预充环路,ECMO过程加强仪器和器械的管理,保证管路的密封[5];禁止从环路的静脉段取血,因环路的静脉段有负压,极有可能吸入空气;将氧气管与氧合器进气口连接,严禁堵塞出气口,以防氧合器气相压高于血相压,导致气体进入血循环,造成气体栓塞的危险。本组患者未发生气体栓塞。

2.5 并发症的观察及护理

2.5.1 出血 出血是ECMO最严重的并发症[3]。ECMO时全身肝素化,转流过程中血小板破坏、纤维蛋白原减少及凝血因子变性,使机体凝血机制受到破坏,是导致出血的主要原因[6]。为防止出血,ECMO前按医嘱补充血小板,维持血小板计数＞125×109/L;转机过程中,定时监测ACT,维持ACT 180～200 s,每8 h监测凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(PT T),并将ACT、PT、PTT结果报告医生,怀疑有出血,遵医嘱调节肝素用量;观察患者皮肤黏膜、穿刺部位、引流液、痰液有无出血情况。本组1例治疗期间出现 PT及PTT明显延长、股动静脉置管处明显渗血,经停用肝素、置管处沙袋压迫、补充凝血因子及输血浆、血小板等治疗后,出血症状改善。

2.5.2 感染 ECMO治疗,由于侵入性管道多,如股动静脉插管、中心静脉插管、桡动脉插管等,易成为病原菌侵入血液的途径;ECMO治疗期间肠道黏膜功能衰竭和呼吸机使用也增加了患者感染的机会。因此,每日观察置管部位有无红肿和脓性分泌物,每3 d更换敷料,有渗血、渗液时随时更换;按医嘱用抗生素,观察体温变化;定时拍背、吸痰,防止痰液淤积和肺不张,必要时行纤维支气管镜检查,清除气道内痰痂和凝血块;予营养支持,改善患者全身状况。本组1例停用ECMO后1 d,出现畏寒、高热,血培养示溶血性葡萄球菌生长,治疗无效,死于感染性休克。

2.5.3 栓塞 ECMO治疗过程中,抗凝不足、血流缓慢,血小板激活并黏附于管道和氧合器表面形成血栓,随着血流进入四肢及脑部等血管管腔内形成栓塞。ECMO治疗时,选择肝素涂层的膜肺,减少血液成分激活和破坏;ECMO运转过程中适当增加流量,调整肝素用量;密切观察患者意识、瞳孔及四肢皮肤温度和足背动脉搏动情况,每日测量双下肢腿围,注意插管侧下肢有无肿胀。本组患者未发生栓塞。

2.5.4 神经系统损伤 神经系统并发症主要表现为脑出血及脑栓塞所引起的中枢神经系统异常。脑血管自身调节系统依赖于搏动性血流灌注,而V-A ECMO时脑部为非搏动性血流灌注,将加重脑水肿;V-A ECMO辅助时,上半身重要脏器的血供含氧量低,可直接导致神经系统损害[7]。因此,密切观察患者意识、瞳孔变化,观察有无肌力改变及病理体征的出现,以及时发现脑栓塞及脑出血。本组未出现脑出血、脑栓塞。

2.5.5 肾功能衰竭 肾功能衰竭的发生率较高,占ECMO支持者的16.7%～27.2%[7],发生原因尚不明了,可能与ECMO期间溶血、非搏动灌注、儿茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反应等因素有关[8]。监测尿量、尿比重、肾功能和血浆游离血红蛋白浓度,维持尿量＞1 ml/(kg·h),如出现肾功能进行性恶化、尿量明显减少或无尿,报告医生,疑肾功能衰竭发生,做好血液滤过治疗准备。本组2例并发急性肾功能衰竭,予连续性血液滤过治疗,最终仍死于MODS。

2.5.6 低心排综合征 经股动静脉建立V-A ECMO辅助时,经膜肺氧合的血液主要供应下半部分躯体,冠状动脉的灌注由经自身肺氧合心脏排出的低氧血液供应,氧供不足,造成心脏收缩无力[7]。如患者出现血压下降、脉压差变小、CVP上升、尿量减少同时伴有心率增快、脉搏细弱、肢端湿冷苍白或紫绀等症状,疑低心排综合征可能,报告医生处理。本组患者经ECMO辅助后2 h,循环功能明显好转,未发生低心排综合征,其中1例因经济问题放弃治疗自动出院。

2.5.7 肝功能不全 ECMO支持期间,由于存在严重的代谢性酸中毒,以及大量血管活性药物的应用,肝脏也存在一定程度的缺血,易出现肝功能不全。注意监测肝功能变化,如出现各项指标异常,特别是血清转氨酶持续增高、白蛋白降低等,及时报告医生处理。本组患者在ECMO辅助期间肝功能维护较好。

3 小 结

ECMO是救治成人危重症心肺功能衰竭的有效手段。ECMO前做好病情评估、物品准备,密切配合医生置管,转机期间做好心理护理,严密观察病情,加强仪器管理,重视出血、感染、栓塞、神经系统损伤、肾功能衰竭、低心排综合征、肝功能不全等并发症的观察和护理,以提高ECMO救治效果。

[1]马媛.ECMO临床应用分析[J].中外医疗,2009,28(21):1.

[2]李丽嫦.体外膜肺氧合救治急性暴发性心肌炎患者的护理[J].临床护理杂志,2009,8(3):21-23.

[3]苏洁.3例心肺衰竭患者应用体外膜肺氧合技术的监护[J].中华护理杂志,2005,40(4):277-279.

[4]凌晓飞,王秋惠.ECMO治疗重症低氧血症的护理体会[J].当代医学,2009,15(32):106-107.

[5]金素萍,李海林,谢银燕,等.经皮穿刺建立外循环在心肺脑复苏中的应用和护理[J].护理与康复,2005,4(3):198.

[6]虞佩君,沈鸣雁.1例体外循环下腔静脉取栓矫形术治疗布加氏综合征的护理[J].护理与康复,2007,6(3):211.

[7]胡瑞荣,杨碧波.体外膜肺氧合支持的并发症及对策[J].医疗设备,2007,20(8):35.

[8]黑飞龙,龙村.体外膜肺氧合并发症防治进展[J].中国体外循环杂志,2007,5(4):251.