应用体外膜肺氧合治疗1例儿童重症肺炎的护理

林 菊,周红琴

(1.绍兴文理学院附属医院,浙江绍兴 312000;2.浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310000)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syn-drome,ARDS)是由感染、创伤等诱发的全身炎症反应综合在肺部的表现,晚期多并发多脏器功能衰竭(MODS)[1]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygennation,ECMO)是一种不需要开胸的循环辅助系统[2],其原理是将血液引流至体外,经膜肺氧合后再灌注体内,通过长时间转流,对呼吸或循环系统衰竭的患者进行有效支持,维持机体氧供和清除体内二氧化碳,以保证机体代谢 。肺功能严重受损患者,治疗无效时,ECMO可承担气体交换任务,使肺处于休息状态,为患者肺功能的康复赢得时间[3]。2009年3月,浙江大学医学院附属儿童医院内科监护室收治1例重症肺炎伴ARDS患儿,实施ECMO治疗,现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿,男,5岁。因“发热伴咳嗽1周”入院,入院时意识清,精神软弱,口周无紫绀,呼吸促;检查:轻度三凹征,浅表淋巴结未及明显肿大,咽稍充血,两肺呼吸音粗,可闻及湿啰音(左肺明显),心律齐,未闻及明显病理性杂音,腹软,肝脾无肿大,神经系统检查阴性。患儿入院后即出现明显的呼吸衰竭和低氧血症,转监护室后给予气管插管及呼吸机治疗,行床边X线胸片检查显示:两肺炎伴分节段性肺不张,左侧大量胸腔积液,给予胸腔穿刺1次,抽出淡黄色胸水190 ml。呼吸机治疗3 d后病情一度好转,体温下降,胸腔积液减少,感染指标下降,但入院后6 d患儿体温逐步复升,感染指标上升,病情恶化,并出现室性早搏,心率40次/min左右,予多巴酚丁胺10 μ g/(kg·min)、肾上腺素1 μ g/(kg·min)微泵维持,并调整呼吸机模式和参数后病情暂时稳定。入院12 d,给予ECMO治疗,治疗后氧合显示虽较前好转,但胸片复查肺部感染无好转,并多次出现血压及心率下降、无尿,全身水肿明显,入院35 d胸片显示两肺改变较前进展,家长要求放弃治疗,停止ECMO治疗后患儿死亡。

2 护 理

2.1 ECOM管道护理 每8 h记录及检查以下情况1次,管道各接口是否固定牢固;膝上及脚踝等处用弹力绷带固定是否松紧适度,管道是否打折;系统管路有无渗血、凝固、气泡,查看 X线摄片上管道的位置;转流泵的转速和流量是否稳定,检查氧合器有无冒气泡、水箱温度设定及实际的水温,水箱温度一般设定为36.5～37.5°C,以避免体温过高或过低的不良影响[3]。本例患儿行ECOM治疗7 d和11 d时,出现管道血浆渗漏,予及时更换管道。

2.2 呼吸道护理 为了避免肺泡萎缩,ECMO期间采用机械通气,但易发生气道损伤。因此,使用呼吸机期间,密切观察患儿的呼吸、血氧饱和度、气道压、气道峰压、平台压等各种参数的变化,做好气道护理及呼吸机管道的护理;为控制和减少呼吸机相关性肺炎的发生[4],给予留置胃管,行胃肠减压,预防胃内容物反流、误吸,定时翻身、拍背,加强呼吸道湿化,及时清除呼吸道的分泌物,必要时给予吸痰,观察并记录痰液颜色、性质、量。本例患儿曾有血性痰液吸出,遵医嘱给予1∶1万肾上腺素0.5 ml每3 h气管内滴注,2 d后血性痰液消失。

2.3 基础指标的监测 按医嘱复查X线胸片,了解肺部情况,观察各导管位置;持续心电监护,监测呼吸、心率、心律、脉搏氧饱和度(SpO2)及体温情况;监测有创血压,动态观察血压及平均动脉压变化,如监测值偏离正常值或波动明显,立即报告医生;监测中心静脉压,监测动、静脉血气分析,如有低氧血症或酸中毒,立即报告医生;准确记录每小时尿量及24 h出入量,如尿量＜1 ml/(kg·h),立即报告医生;监测出凝血指标,每天常规检测出凝血功能、血红蛋白、血小板、红细胞压积。本例患儿ECMO治疗过程凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APT T)曾高于正常值3倍,血红蛋白低于65 g/L,血小板低于5×109/L,红细胞压积低于30%,立即报告医生,按医嘱给予输血浆、血小板、悬浮红细胞等处理,以纠正患儿贫血和凝血障碍。

2.4 皮肤护理 定期给予按摩、翻身,每日用温水擦身1次,动作轻柔;在枕后、内外踝等骨突处,用3 M 静脉透明敷贴保护;监测SpO2的夹子每小时更换部位;每天检查患儿皮肤情况,警惕压疮发生。本例患儿ECMO治疗25 d,未发生压疮。

2.5 并发症的观察及护理

2.5.1 出血的观察及护理 出血是ECMO治疗过程中常出现并且严重的问题[5-8]。因此,治疗过程中观察有无出血倾向,注意穿刺部位有无渗血、引流液及大小便中是否有血性液体、全身皮肤及黏膜是否出现淤点淤斑、两侧瞳孔大小等;为防止出血,减少不必要的穿刺,延长注射部位的按压时间,通过有创动脉穿刺留置管口留取血标本;常规监测活化凝血时间(ACT)、PT和APTT,每隔4～6 h测定1次,要求ACT控制在180～220 s,根据所测值调节肝素用量;ECMO期间血小板消耗较为严重,一般血小板应维持大于5×109/L[7]。本例患儿行ECMO过程中出现插管处、鼻腔、气管内出血以及血尿,按医嘱静脉补充血小板、血浆以及全血等,插管处用沙袋加压止血,及时更换插管处敷料,暂时停止使用肝素,出血明显减少。

2.5.2 栓塞的观察和护理 长时间ECMO支持导致大量血液成分破坏、抗凝,均可诱发血栓形成,在四肢或脑部等血流缓慢、血管腔狭小处易形成栓子[7,9]。治疗期间加强巡视,每小时观察患儿意识、瞳孔及肢体反应状况;观察穿刺置管侧下肢血运情况,注意观察下肢有无僵硬、苍白、肿胀及足背动脉搏动、足温、颜色情况;定时行床边B超检查,及时发现和处理栓塞和导管引起的机械性梗阻性阻塞;观察ECMO的流速和转速,ECMO流速＜1 L/min、转速＜1 000转/min,提示可能存在低循环血量,易发生血栓形成。本例ECMO治疗过程无血栓形成。

2.5.3 感染的观察和护理 ECMO期间感染发生率较高,主要与污染、创伤不易愈合、免疫力低下和护理操作未遵守无菌原则有关[9]。在ECMO期间,各项操作应严格遵守无菌操作原则,操作尽量集中进行,减少侵入性操作,使用封闭式吸痰器;观察创口有无红肿热痛等症状,及时更换创口敷料,避免局部感染;密切观察体温,遵医嘱作血、尿、痰的细菌培养;保持病室空气清新,医护人员进入病室戴口罩、穿隔离衣。

3 小 结

体外膜肺氧合为一种呼吸、循环支持技术,可以不依赖肺部的氧供,迅速改善低氧血症,能较长时间替代全部或部分心肺功能,使心肺得到休息。此技术应用于儿童急性呼吸衰竭的治疗,对我国儿科护理工作者提出了新的挑战和机遇。由于以往可借鉴的经验较少,需要在工作中不断积累经验[9]。护理重点为做好ECMO管道护理,加强呼吸道护理,重视基础指标的监测,同时做好皮肤护理、并发症的观察及护理,以保证ECMO的正常运行,提高治疗效果。

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[5]范晓江,胡金兰,申桂娟.98例呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].护理与康复,2008,7(8):581-582.

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