一例胸腹联体婴儿分离术围手术期感染的护理

陈丽君 唐梦琳 杨翠

（四川大学华西医院重症医学科小儿ICU，四川 成都610041）

联体双胎为罕见的先天畸形，女性大于男性两倍多，死亡率达91.5%[1]。其患病率为1／（5～10万），大多数于胚胎时期或出生后即死亡，约20万次以上分娩有1例出生后存活[2]，存活并能成功耐受分体手术的少之又少，行手术后双双存活者极为罕见[3-4]。我院2010年8月成功为1对胸腹联体女婴进行了分离手术，实施严格的抗感染护理也是手术得以顺利进行及成功的关键，现就这对联体儿围手术期的感染管理进行总结。

1 病例介绍

联体婴儿，1号（光头）和2号（西瓜太郎），均为女婴，体重4kg，因“发现联体21＋h”入院。患儿为第一胎，过期26d剖腹产，生后发现胸腹部皮肤联合，急诊送入我院。经检查发现患儿为对称性胸腹联体畸形。上至胸骨上窝，向下达脐部，双侧达锁骨中线，共用1脐带，二者相同部位面对相连，形成长约8.0cm、宽2cm、周长27.5cm的体桥，术前B超、CT发现：两患儿共用一个心包，1号患儿左上腔静脉汇入2号患儿冠状静脉窦，两患儿肝脏相连，2号患儿肝动脉经交通支向1号患儿肝动脉供血。但两患儿具有相互独立的心脏、双肺、胆总管和泌尿道。入院后予特别护理，精心喂养，做好皮肤护理和准备，防止感染，有计划的成立了特护小组，支持及完善辅助检查等处理。体重由4kg增至7.5kg。经积极充分准备后，于生后39d在气管插管全麻下行胸腹联体分离术，术后恢复顺利，已于术后123d转出重症监护室。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前患儿的准备

2.1.1.1 加强基础护理，控制皮肤感染 联体婴儿急诊收入我科小儿ICU，立即置于温箱中进行保暖，温箱放置单间行保护性隔离，房间每日紫外线动态消毒1次，每次60min。严格杜绝任何患感染性疾病的人员接触。减少人员流动。温箱温度调节为29～30℃，湿度55%～65%。心电监护示联体婴儿心率快，1号“光头”HR 170～190次∕ min，2号“西瓜太郎”HR 150～180次∕min，血氧饱和度低，平均波动在85%～90%，予以箱内吸氧，1～2L／min，患儿中度脱水，建立静脉通道泵入输液支持治疗。全身温水擦浴，做好皮肤护理。勤换尿布，保持臀部和受压部位清洁干燥。尤其注意颈下、腋窝及腹股沟处的清洁。患儿只能处于侧卧位，在各自腿间放一软枕，以增大空隙，增大透气性。每2h翻身1次，翻身时护士甲、乙分别站在床两侧，护士甲托起仰卧位的1号“光头颈”、臀部，乙扶住2号“西瓜太郎”的相同部位，动作同步翻转，联体婴儿变换位置。用力均匀，动作敏捷，防止用力不当或动作过慢，使两患儿内脏移位而发生意外。同时注意防止婴儿口鼻受压和联体处皮肤撕裂。脐部用0.5%碘伏消毒和3%双氧水清洗，保持干燥。联体婴儿在生后28d脐带脱落，无感染迹象。

2.1.1.2 保证营养供给，增强机体免疫力 急诊入院后立即建立静脉通道泵入静脉高营养支持治疗，经静脉给予同型血浆、丙种球蛋白等以增强机体免疫力。经输液支持治疗5d后联体婴儿呼吸状态改善，生命体征相对稳定，我们给予优质新生儿奶粉，人工喂养，热量为460.24J／kg。配方奶粉30ml，每3h喂1次。喂养时两护士同时进行，避免引起一个患儿哭闹时面色潮红，非哭闹者面色发绀。喂奶时应抬高患儿头肩部30°～40°，注意奶瓶的倾斜度，奶孔的大小。喂奶后护士甲抱起患儿护士乙轻拍背部。注意防止呛咳、呕吐、甚至窒息发生。联体婴儿吸奶均有力，消化吸收功能良好，奶量增至每天450～600ml，手术当天体重增至7.5kg，营养状况良好。

2.1.2 术前医护人员的准备 我科抽调专人成立小儿ICU连体儿小组，查阅资料，借鉴其他单位的经验，请相关的专家教授讲课，介绍联体儿的治疗经验及本病例的特殊性，让特护组人员积极参与术前讨论，充分了解分离术后的护理难点和重点。合理排班，统一规范小组成员每班工作职责。制定详尽严格的消毒隔离制度、措施及隔离室、过渡间、限制区工作流程并公示于限制区内。

2.1.3 术前环境的准备

2.1.3.1 物品准备 把患儿使用的毛巾、衣服、被盖、房间窗帘、各类无菌包、治疗盘及医护人员所着隔离服均送入消毒供应中心，双层包布打包进行高压蒸汽灭菌。湿化罐、氧气湿化瓶、负压吸引瓶、氧面罩、呼吸囊、肛温探头均为一次性无菌物品；患儿使用的面盆用含氯消毒液浸泡处理，奶瓶用沸水煮沸消毒。隔离室内备好已行消毒液擦拭的急救车、治疗车、床旁监护仪、呼吸机，心电图机、除颤仪、心脏起搏器、输液泵若干及一次性耗材，检查仪器状态及相关配件是否齐全。备齐空白病历文件、文具用品及垃圾桶，所有物品均须于空气消毒前备入室内。

2.1.3.2 隔离室准备 室内禁止摆放植物，划分隔离室、过渡间及限制区。提前3d开始清扫除尘，拆洗区域内空调滤网，以爱尔施消毒液擦拭吊顶、墙壁、门窗、地面、病床、治疗台等物体表面；术前1d拉开室内所有柜门、抽屉，拆开被服用空气消毒机行空气消毒并密闭24h，每日2次定时开窗通风换气；隔离室空气培养无致病微生物生长后患儿方可入住，术日晨开启室内独立空调系统和层流净化杀菌机持续强风使用，准备患者床单位。

2.1.3.3 过渡间准备 备齐常规药品、消毒液，合理划分泡手区、二次换鞋区、更衣区，隔离室与过渡间放置消毒地垫。

2.1.3.4 限制区准备 准备微波炉、快速血糖监测仪、血气分析仪，划分消毒浸泡区、抹布拖把放置区。

2.2 术后感染的预防及处理

2.2.1 术后护理

2.2.1.1 术后患者管道的管理 输液管、延长管、肝素帽、三通每天更换，动静脉测压股或输液（血）管道中如有血渍立即更换；给药、采血时注意保持通路的密闭，保持管道的绝对无菌，每次开放三通接口须用安尔碘涂擦；动脉置管测压力及静脉置管连接的三通用无菌治疗巾覆盖，每日更换2次，动静脉置管部位每日消毒及更换一次性敷贴，有血渍时随时更换；气管插管妥善固定，加强口腔护理，尿道口护理。

2.2.1.2 术后患儿呼吸道的护理 手术后肺炎的发生率仅次于术后泌尿感染和切口感染，据文献统计其发生率为9%～40%[5]，其死亡率达30%～40%[6]。术后立即入小儿ICU监护治疗，呼吸机辅助呼吸，确保呼吸机有效通气，血氧饱和度在95%。定时血气分析，以指导呼吸机参数的调整，认真记录呼吸机参数。及时有效清理呼吸道，保证呼吸道畅通。护士吸痰动作轻柔，气管内吸痰时边吸边退，减少吸痰管进入气道的次数，以减少感染机率，口、鼻腔吸痰时须控制负压，避免损伤气道黏膜。拔管后加强胸背部体疗，予以物理治疗仪按摩患儿背部，刺激患儿咳嗽咳痰，预防肺部感染。两患儿术后呼机支持及血气分析情况如下：1号患儿8月24日拔除有创气管插管后行CPAP鼻塞式无创通气，2号患儿8月25日拔除有创气管插管后行CPAP鼻塞式无创通气，8月25日发现1号患儿左侧胸壁皮肤切口坏死处液化形成开放孔洞，可见气体进出，患儿呼吸困难重，请烧伤科安置VSD引流后呼吸困难稍好转。

2.2.1.3 术后患儿供皮及植皮区护理 两患儿术后供皮区皮肤常规消毒后予无菌湿盐水纱布，凡士林纱布包裹，无菌敷料包扎固定。术后10d打开下腹部及下肢取皮处创面，见局部创面颜色鲜红，无脓性分泌物，术后3周大腿供皮区基本痊愈。两患儿术后早期胸腹部植皮区伤口敷料渗液明显，加强换药及红外线烤灯照射，由于两患儿胸廓大部分由钛网支撑，故胸部上端三瓣对合处皮瓣早期颜色发白，待呼吸状态稳定后取出钛网，经VSD管负压引流，换药以艾里克消毒后，德湿银纱布外敷，干纱布棉垫包扎，于术后3周左右两患儿胸部伤口周围新生肉芽组织生长良好，皮瓣红润，存活良好，术后2月拔出VSD管后，伤口有少许脓性分泌物，根据药敏试验改用有效抗生素及输入白蛋白，免疫球蛋白，加强喂养，每天给予伤口换药，术后3个月两患儿胸腹部伤口完全愈合，恢复良好。

2.2.1.4 术后患儿的感染监测 两患儿手术创面大，各种插管多，带呼吸机时间长，为了预防伤口感染及肺部感染，术后当日即给予抗生素静点。每天采血、尿、痰常规及细菌培养，以排除细菌生长。床边摄X线片、查血常规、电解质、血糖，两患儿血糖一直处于正常水平；随时观察口腔有无溃疡和疱疹，两患儿于术后4～5d咽拭子培养见真菌生长，给予制霉菌素擦拭后得到及时控制。严格限制人员进入，谢绝探视，接触病人前严格洗手，注意无菌操作，伤口每日换药。对呼吸道分泌物、心包、腹腔引流液，伤口渗液、尿液、血液，及时送细菌培养。根据药敏和临床及时更换有效抗生素。1号患儿术后体温波动在37.8～38.5℃，8月21日血培养：屎场球菌感染，我们加用了斯沃抗感染治疗，5d后症状缓解，8月23日痰培养阴性。2号患儿术后无发热，8月23日痰培养阴性。

2.2.1.5 术后患儿的基础护理 对两患儿身体受压部位定期查看、定期按摩、定期翻身，积极预防褥疮，其中2号患儿术后28d时头枕部出现一2cm×2cm的皮肤压红，予以水胶体敷料保护后好转。做好口腔护理和鼻腔清洁，患者每次服药和进食前后都用口灵擦拭；做好留置导尿护理，尿道口、会阴、肛门每班用艾力克棉球消毒3次，两患儿留置导尿时间均大于48h，均未发生尿路感染，每次大便后给予温水清洗；每日擦身2次，对于皮肤皱褶处，如腋窝、腘窝、腹股沟均仔细擦洗，避免污物残留；每日测体重1次，了解患者24h出入量情况；拔除患儿的各种导管后，护士经常抱两患儿在隔离室内来回走动并加强肺部体疗。

2.2.1.6 术后患儿的物品管理 患者使用的呼吸机管道、湿化罐、氧管、面罩、雾化器、无菌敷料罐和各类引流瓶每日更换。床单位、被服、患服、毛巾等用物每日更换并送高压灭菌处理；每次喂奶后奶瓶予以煮沸消毒。

2.2.2 术后医务人员的管理 专人一对一护理，采用12h两班制轮班，减少了交班次数和人员流动，避免交叉感染。严格控制入隔离室人员，禁止感染者进入室内，凡入室者要求洗手，更换灭菌衣裤、鞋，戴帽子、口罩，穿隔离衣，入室后用消毒液涂抹双手，防止人手交叉引起的医源性感染。医护人员进行操作前后均须洗手或以爱护佳消毒液擦拭双手，进行各项护理、检查及治疗工作时必须严格执行无菌操作原则，尽量使用一次性无菌用品，尽早拔除各类侵入性管道，减少一切感染机率。护士须双人仔细核对方可执行各项用药医嘱，醒目标记药名，经常巡视。

2.2.3 术后ICU病室管理

2.2.3.1 隔离室管理 确保药物浓度、剂量、方法、时间准确无误。每周行空气培养2次。两患儿隔离期间空气培养全部合格；每天湿式擦拭室内物体平面仪器表面及地面3次，每3d更换空调滤网1次，对患者进行全环境保护；及时清理室内污物和垃圾，保持室内环境洁净。

2.2.3.2 过渡间管理 过渡间设立巡回护士1名，要求全面协调物品转运、事物协调、出入管理等工作，定时清点补充备用药品及各类灭菌衣裤、隔离衣，负责所有消毒液的浓度测定；所有入室仪器如床边拍片机（含X线片）、超声仪须用500mg／L健之素溶液擦拭和紫外线照射30min后，车轮经由门口消毒地垫方能进入隔离室，摄片机推出后应立即更换地垫。

2.2.3.3 限制区管理 限制区设立护工1名，全面负责清洁消毒、标本运送等工作；要求泡手消毒液每日更换3次，医护人员的拖鞋每日浸泡消毒2次，抹布、拖把、地垫用爱尔施牌消毒片稀释液泡洗，每日上下午各1次。

参 考 文 献

[1]杨启政，陈琦，王家祥，等.小儿先天性畸形学[Μ].郑州：河南医科大学出版社，1999：469.

[2]Canty TG SR，Mainwaring R，Vecchione T，et al.Separation of omphalopagus twins：unigue reconstruction using syngeneic cryopre-served tissue[J].J Pediatr Surg，1998，33：750-753.

[3]Cywes S.Challenges and dilemmas for a pediatric surgeon[J].J Pediatr Surg，1994，29：957-965.

[4]Oneill JA JR，Holcomb GW，Schnaufer L，et al.Surgical expe-rience with thirteen conjoined twins[J].Ann Surg，1988，208：299-312.

[5]Smetana QW，Cohn SL，Laurence VA.Vpdate in perivper-ative medicine[J].Ann Intern Med，2004，140：452-461.

[6]Arozullah AM，Khurl SF，Henderson WG.et al，Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pnevmonia after major noncatdiac surgery[J].Ann Intern Med，2001，135：847-857.