肝癌切除合并脾切除及门奇静脉断流术后并发症的预防与护理

程莉 石春凤

（第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外五科，上海 200438)

肝癌切除合并脾切除及门奇静脉断流术后并发症的预防与护理

程莉 石春凤

（第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外五科，上海 200438)

目的探讨26例肝癌切除联合脾切除及门奇静脉断流术后并发症的预防与护理。方法术后严密观察患者生命体征、引流液等，防止低血容量性休克的发生；严密观察腹部体征、切口渗液、引流液性质、腹液胆红素等指标，以及有无肝功能衰竭、胸腔积液、胆瘘、膈下感染的发生；观察切口有无红、肿、热、痛，防止感染；适当活动、有效的咳嗽排痰防止肺部感染；适当下肢运动防止下肢深静脉血栓形成；关注体温，观察有无脾热的发生。结果26例无手术死亡，术后1例出现低血容量性休克前兆，1例胃应急性溃疡，1例肝昏迷前期，2例腹水，3例胸腔积液，1例胆瘘，1例切口感染，5例脾热，予及时对症护理后均控制。结论对肝癌联合脾切除及门奇静脉断流术后患者严密观察和预防可以减少并发症的发生；对于并发症前兆症状出现者及时观察和处理，可以阻止病情恶化。

肝癌 门静脉高压症 脾切除术 门奇静脉断流术 并发症 护理

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，有统计资料表明，约有80%的肝癌病人合并有肝炎后肝硬化、门脉高压［1］，在积极处理肝癌病灶的同时，采取适当的、针对门脉高压、脾功能亢进的治疗措施对于提高原发性肝癌的总体疗效意义重大［2］。手术是主要的治疗方法，但由于病情复杂、伴有不同程度的肝硬化，手术时间长，术后肝功能恢复困难，并发症多，将导致严重后果。高质量的临床观察、预防和护理可以大大减少并发症的出现。2007年2月～2010年12月我科共实施26例肝癌切除同时行脾切除、门奇静脉断流术治疗，获得较好效果，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例，男22例，女4例。年龄27～65岁，中位年龄47岁。所有患者均有门脉系统高压、不同程度的食管－胃底静脉曲张和脾肿大、脾功能亢进，5例有明确的食管胃底静脉破裂致上消化道出血史，占19.2%；按Child-Pugh肝功能改良分级法，Child A级22例，占85%，ChildB级4例，占15%。肿瘤位于左叶8例，占30.9%，位于右叶15例，占57.7%，尾状叶1例，占3.8%，左右叶交界处（中肝叶)肿瘤1例，占3.8%，左右叶多发者1例，占3.8%；肿瘤直径＞5 cm 者10例，占38.5%，3～5 cm者9例，占34.6%，＜3 cm者5例，占19.2%，伴有门脉癌栓者2例，占7.7%；术后病理证实为肝细胞癌者23例，胆管细胞癌者3例；有包膜完整者5例，包膜不完整者18例，无包膜者3例。

1.2 手术方法 病人取仰卧位，采用全身麻醉，取上腹部人字型切口（长约30 cm)，切开皮肤，逐层进腹，探查腹腔，首先分离肝周韧带，游离肝脏，阻断肝门，沿瘤周切开肝包膜及浅层肝组织，分离并结扎肝内管道结构，结扎瘤体滋养血管，直至完全移出标本，创面彻底止血，肝创面对拢缝合；结扎脾胃韧带、脾结肠韧带及脾肾韧带，使脾脏充分游离后将脾搬至切口下，血管钳钳夹脾蒂处，切断脾蒂取出脾脏，7号线双重结扎并缝扎脾蒂，脾窝严密止血，脾切除后胃大弯上部基本游离，自贲门左侧向右，打开食道前侧之腹膜，结扎曲张静脉，钝性分离食道后壁，使之与右侧相通，向下牵拉胃，沿贲门两侧向上游离食道约2.0 cm，结扎食管支、高位食管支进入食管壁，逐步分离并结扎贲门周围曲张之冠状静脉，查术区无活动性出血，分别于肝创面、脾窝处放置腹腔双套管一根，自腹壁切口另戳洞引出体外，逐层关腹，关闭切口。

2 并发症的预防与护理

2.1 低血容量性休克 术后1～2 d由于手术创伤大、持续时间长、脾功能亢进至凝血障碍、创面广泛出血或结扎线脱落，极易引起低血容量性休克。可分为腹腔内出血或上消化道出血，腹腔内大出血是门静脉高压症术后严重并发症之一，发生率0.35%～1.17%［3］。多发生于24 h内，故术后应密切观察胃管、腹腔引流管、切口敷料有无新鲜血性液体引出或渗出，注意观察患者有无烦躁不安或意识淡漠，生命体征特别是血压、心率的变化，休克早期一般血压变化不大，心率可增快，中期血压下降，脉搏增快，晚期血压、脉搏均无；失血者尿量会减少；并注意腹部体征变化，出血者腹部触诊会有紧绷或压痛感，应立即报告医生。患者术后回病房，即予心电监护，持续低流量氧气吸入，氧饱和度监测，每30～60 min记录1次。保持有效静脉通路，确保输液通畅。本组1例于术后第2天出现低血容量性休克前兆，引流液无明显异常增多，表现为血压降至85～95／54～65 mm Hg（基础血压为117～120／76～88 mm Hg)，脉搏细弱130～140次／min（基础心率60～82次／min)，意识淡漠，面色、唇色苍白，肢体湿冷，尿量减少至25～28 ml／h。立刻报告医生，予监测中心静脉压为3 cm H2O，即刻开通双腔颈静脉穿刺另一腔，快速输入“万汶”1 000 ml，同时立即输红细胞悬液1 000 ml、血浆800 ml，低分子右旋糖酐500 ml，另外，补充维生素K1和C，并急诊抽血查血常规、肾功能电解质，根据化验结果、患者的反应和中心静脉压，及时调整输注量和速度。1～2 h后患者病情缓解，血压在正常范围，脉搏增强，心率正常，中心静脉压＞9～10 cm H2O，尿量＞30 ml／h，肢体变暖，皮肤变红润，患者转危为安。1例患者术后第3天出现胃管内引流出20 ml咖啡色液体，无不适主诉，考虑术后应激性溃疡，及时应用胃黏膜保护剂，生理盐水50 ml加洛赛克40 mg静脉滴注，2次／d，无消化道出血发生。

2.2 肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝硬化肝癌术后主要并发症和死亡原因，病人术前合并中重度肝硬化，肝储备能力较差，切除病肝量大或术中大出血、低血压和阻断肝门时间过长等因素，导致肝细胞缺氧、坏死引起［4］。术后应密切观察病人神志变化及皮肤、巩膜、尿液的颜色，如果病人出现表情淡膜、烦燥不安、日间嗜睡、夜间兴奋，应警惕肝性脑病，同时注意肝功能的变化，有无进行性黄疸的出现。本组2例出现顽固性腹水，每日腹腔引流出淡黄色腹液2 000～2 500 ml，查肝功提示为白蛋白＜30 g／L，给予腹腔双套管，保持持续低负压低于－0.02 MPa，每日静脉滴注人血白蛋白10～20 g，并给予呋塞米40～60 mg静脉推注，低盐、高蛋白饮食，减少水的摄入，经治疗和护理患者腹水得到控制；1例出现肝昏迷前期，患者表现为兴奋、多语、躁动，查肝功能：间接胆红素及血氨升高，给予杜密克60 ml灌肠，3次／d，给予谷氨酸钠、谷氨酸钾、雅博司、极化液等保肝药物静脉滴注，预防肝性脑病，并给予低蛋白饮食，2 d后上述症状逐渐减轻至消失。

2.3 胸腔积液 胸腔积液主要为手术牵拉刺激及术中切断膈肌周围的淋巴管、膈肌损伤、膈下脓肿，术前合并中重度肝硬化者、术后肝功能不良、低蛋白血症是主要原因。低蛋白使血浆胶体渗透压低于组织胶体渗透压，致使体液流向组织间隙，聚积在胸膜腔产生胸水引起胸腔积液。术后应密切观察病人的呼吸频率、节律及肺部听诊变化，如果出现胸闷、胸痛、气促、心慌、发热，应警惕胸腔积液，少量时患者可无明显症状，也可伴有低热，多不用特殊处理，可自行吸收；量多时除难以控制的发热外，患者还有胸闷、气急等症状，活动后更加明显，即使吸氧也难以缓解。本组共发生3例，即刻安慰患者，解释形成原因，减轻焦虑，取半坐位，使膈肌下降利于呼吸，给鼻塞或面罩吸氧，保持腹腔各引流管道通畅，如积液多，胸闷、气急症状明显，应立即在B超引导下予胸腔穿刺或胸腔闭式引流。本组1例未特殊处理自行吸收，2例行胸腔穿刺抽液后症状缓解。

2.4 胆瘘 胆瘘主要是肝创面较大，胆管分支结扎不牢及胆管破溃、胆管残端结扎线脱落或腹腔引流管引流不畅造成［5］。表现为发热、右上腹痛、胆汁性腹膜炎，自腹腔引流管流出大量胆汁样腹液，或腹壁切口溢出胆汁样液体，查血常规白细胞升高。术后应密切观察腹腔引流液的颜色，如发现腹腔引流液由血性变为黄绿色胆汁样液体同时伴有腹部体征，如腹痛等腹膜刺激征的症状和体征及发热，要警惕并发胆汁瘘，应及时送检腹液胆红素。本组1例出现胆瘘，患者术后第5天，腹腔引流管引出黄绿色腹液，患者出现腹痛、压痛反跳痛、腹肌紧张，立即安慰患者，并报告医生，医嘱急测腹腔引流液胆红素，急行B超检查，结果证实患者出现胆瘘，立即保持引流管通畅，充分引流，给予足量抗生素预防感染及全身支持疗法，10 d后患者自愈。

2.5 感染

2.5.1 手术切口感染 切口感染重在预防：（1)应正确做好手术前腹部皮肤的准备，术前1 d用软肥皂液轻轻擦拭备皮区，再用消毒备皮刀小心剃去体毛，绝对保证不割破皮肤，并嘱患者沐浴，保持身体洁净；（2)预防性合理使用有效抗生素，最适宜的时间是术前1 h，使药物浓度在切口组织受污染时达到高峰值，术后8 h再给予一次剂量，以维持血液中抗生素的浓度；（3)术后应密切观察切口有无红肿热痛，切口敷料有无渗血、渗液，体温的变化，白细胞是否在正常范围。由于肝叶切除后，出现低蛋白血症或因腹水、腹胀、剧烈咳嗽等，切口张力的增加，易使切口裂开并发感染。本组有1例出现切口感染，术后5 d切口敷料有脓黄色渗出液，切口有红肿、疼痛，触摸有少量积液感，测体温39.0℃，立即报告医生。查WBC：1.9×109／L，并予切口分泌物培养，医生给予换药，拆除部分缝线，放置切口引流管一根引流分泌物，并分别用双氧水、碘伏冲洗消毒切口，以后2次／d换药。操作时注意无菌操作，尽量保持切口干燥，根据培养结果调整用抗生素，待局部炎症消退后，7 d后做二次缝合，9 d后拔除切口引流管。

2.5.2 肺部感染 由于手术时膈肌抬高、呼吸运动受限及术前有呼吸道慢性炎症，手术麻醉时气管插管所致气道黏膜损伤，加之术后患者因切口疼痛不愿咳痰或体弱无力咳痰而诱发肺部感染，多为小叶性肺炎，如不及时处理可发生心肺功能衰竭或败血症等并发症，术后应注意观察患者有无咳嗽、咳痰，注意体温及白细胞的变化，勤翻身叩背，给予常规雾化吸入，3次／d，痰液多的患者，4次／d雾化吸入，促进痰液的排出。本组未发生肺部感染。

2.5.3 膈下感染 据文献报道，膈下感染发生率为1.5%～5.0%［6］，肝硬化时肝细胞功能受损，C2～C5产生减少，T淋巴细胞与B淋巴细胞功能障碍，蛋白质合成代谢及氧化还原反应受到影响，机体的体液免疫和细胞免疫亦因之下降，故肝切除术后极易发生膈下感染，肝切除术后膈下与残肝面的引流通畅与否直接影响膈下感染的发生。术后应密切观察注意患者体温、白细胞升高情况，若患者表现为持续高热，上腹部或季肋部疼痛，使用多种抗生素无效，应想到膈下感染的可能，及时通知医生予以处理。吴孟超等［7］已强调术后有效的引流能明显降低膈下感染的发生。引流目的在于排除残肝面的渗血、胆瘘、炎性反应过程中产生的渗液与坏死组织。膈下积聚的液体若不及时引出，即导致膈下感染的发生。本组未发生膈下感染。

2.6 血栓形成 血小板增多是脾切除术后机体的反应，脾切除24 h后即有血小板回升，一般于术后1～2周达高峰，有些病例血小板可高达1 000×109／L，此时即是血栓形成的高发期，血栓可发生于门静脉、视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位，最常见的是脾静脉残端至肠系膜上静脉和门静脉的栓塞。其中，门静脉血栓发生率为2%～8%［8］。术后应注意观察患者有无剧烈的腹痛，应用解痉药物无效，应高度怀疑肠系膜静脉栓塞，有无头痛及口眼歪斜、言语不清、肢体活动不灵或感觉异常等脑栓塞的表现，以及有无视物不清、模糊等眼底静脉血栓形成，下肢肿胀、疼痛等下肢静脉血栓形成表现。术后还应动态观测血小板，如血小板计数增高至50×1010／L，应用低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注，肠溶阿司匹林50～100 mg口服，根据血小板计数调整用药剂量，做好宣教工作，术后第1天即可鼓励患者在床上活动，特别是年老体弱、卧床较久的患者，本组无一例血栓形成发生。

2.7 脾热 脾切除术后出现中度发热，经全面检查未见发热的直接原因，常有持续2～3周的发热，一般时间上很少超过1个月，且不需治疗可自行消退［9］。本组5例患者出现上述症状，予物理降温、消炎痛栓纳肛等措施，同时安慰患者做好心理护理，对于术后1周以后仍发热患者，主要加强对症治疗及发热护理，每天在未开始发热时，应用消炎痛栓纳肛，取得良好的效果，3周后症状均自行消失。

［1］陈汉，吴孟超.提高肝癌手术的远期疗效［J］.肝胆外科杂志，1995，3（1)：1-3.

［2］汤钊猷.汤钊猷临床肝癌学［M］.上海：上海教育出版社，2001：27.

［3］张晓华，吕新生.肝脏门静脉高压症外科［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1995：463-465.

［4］黄羽频，罗桂嫦，郑赛凤.中央型巨大肝癌术后并发症的护理体会［J］.护士进修杂志，2007，22（18)：1678-1679.

［5］陆小妮.巨块型原发性肝癌切除术后并发症的观察及护理［J］.实用肝脏病杂志，2008，10（11)：333-334.

［6］王陆林.普通外科手术意外与并发症［M］.郑州：郑州大学出版社，2002：589.

［7］Wu MC，Chen H ，Chang XH，et al.Experience in 467cases of h epat ic res ect ion［J］.Act a Acade Med Wuhan，1983，3（1)：1.

［8］Winslow ER，Brunt LM，Drebin JA，et al.Po rtal v einthr ombosis after splenectom y［J］.J Am Surg，2002，184（6)：631-636.

［9］张铁民，姜洪池，乔海泉.全脾切除术后早期发热的诊治体会［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9（10)：630-362.

Liver cancer Portal hypertension Splenectomy Porta azygou devascularization Complication Nursing

程莉（1984－)，女，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6，R473.73

B

1002-6975（2011)20-1866-03

2011-06-11)