动脉导管未闭早产儿行保守治疗49例的护理

叶 娟,朱海虹,何朗朗

(浙江大学医学院附属儿童医院 ,浙江杭州 310003)

早产儿由于动脉平滑肌发育不全,是动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)的高危人群。PDA促发呼吸窘迫、心力衰竭、慢性肺疾病、颅内出血和坏死性小肠炎等疾病的发生及发展,是影响早产儿存活率和后遗症发生率的主要原因之一[1,2]。为提高 PDA早产儿的存活率,2008年6月至2009年6月,本院NICU对49例PDA早产儿进行保守治疗,治疗效果较好,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组49例,男30例,女19例;胎龄28～35周,平均胎龄(31±1.82)周;出生体重790～1 650 g,平均体重(1 237±406)g;患儿出生后3～10 d,出现呼吸急促、紫绀,并进行性加重,心脏听诊胸骨左缘2、3肋间可闻及收缩期杂音,心脏B超检查显示动脉导管(DA)内径0.28～0.56 cm,诊断为PDA,其中24例合并呼吸窘迫综合征;入院时日龄 1 h～7 d。

1.2 PDA的保守治疗方法 49例均限制液体量,11例使用利尿剂,29例使用消炎痛,11例予输血,9例采用呼吸支持治疗。

1.3 结果 经治疗和护理,30例心超检查显示DA关闭,19例DA管径较前减小,为0.10～0.32 cm。

2 护 理

2.1 病情观察 早产儿PDA的临床表现取决于DA的粗细、分流量大小,以及肺动脉压力的高低。患儿入院后给予心肺监护、SpO2监测,每2 h测量生命体征,如出现心率加快、血压下降、脉压增宽时及时仔细听诊心音,并报告医生;每2～3 d予床边心超检查;对合并呼吸窘迫综合征患儿加强病情观察,如出现呼吸浅促、紫绀、呼吸暂停,血气分析显示代谢性酸中毒,胸片显示肺水肿、肺淤血,警惕DA的开放,报告医生。

2.2 液体管理 早产儿补液应谨慎,避免过量。每日入液量限制在正常所需量的70%,根据输液量计算输液速度,一般5 m l/(kg·h)为较安全的进液速度,每小时记录进液量,保证液体匀速输入,避免短时间内输入大量液体,对计划外输液,如补钙、输血等,及时询问医生是否扣减等量的液体;抗生素使用输液泵匀速输入,避免推注;限制液量易引起脱水及能量供应不足,液体正负平衡是次日输液总量的依据[2],因此,准确记录24 h出入量;每日测体重1次;观察尿量及皮肤水肿情况,必要时行血气分析。本组患儿供液量限制在70～110m l/(kg·d),限液期间适当提高静脉补糖浓度,保证足够热卡,使每日体重增长18～30 g。

2.3 用药护理

2.3.1 利尿剂 按医嘱对肺水肿严重的患儿静脉推注呋噻米1 mg/kg;注意观察患儿的尿量,查看血气及电解质,及时听诊肺部湿啰音。本组11例使用呋噻米,其中2例患者出现低钾,静脉补钾后低钾获纠正。

2.3.2 消炎痛 消炎痛为前列腺素强抑制剂,能抑制前列腺素、白三烯、缓激肽及多种血管活性胺等物质的产生,从而达到收缩动脉导管、减少动脉导管通透性、关闭动脉导管的作用[3]。对体重≤1 000 g的患儿,予口服消炎痛0.1mg/(kg·次),连续使用5 d;＞1 000 g的患儿使用消炎痛时,首次剂量为0.2m g/kg,间隔12 h和36 h后再给第2和第3次,2次剂量分别为 0.2 mg/kg和0.1 mg/kg,口服给药;首次给予消炎痛治疗后,20%～30%患儿仍可能发生导管再开放,可再次给予消炎痛治疗,剂量同前;消炎痛有抑制血小板凝集、降低肾小球滤过率、收缩肠系膜血管及升高胆红素和血清转氨酶等副作用[4],用药前及用药期间监测患儿肝肾功能、尿量、血气电解质和大便潜血,观察胃内抽出物是否含血液,监测出凝血时间;消炎痛治疗前常规测量患儿四肢血压和SpO2,结合心超检查,如确定导管依赖型心脏病,暂不使用消炎痛;用药后听诊心脏杂音,观察心率、血压,复查心超,以判断DA是否关闭。本组29例应用消炎痛治疗 ,其中5例重复给药2次,1例重复给药3次;29例患儿首剂用药后均出现少尿,在给药后8 h内少尿症状最为明显,尿量0.3～0.8 m l/(kg·h),25例停药24 h后尿量恢复正常,4例在给予小剂量多巴胺后恢复正常,7例用药后出现消化道出血,经禁食、应用雷尼替丁后出血控制。

2.4 输血护理 红细胞压积提高40%～45%以上可减少左向右分流,提高携氧能力。患儿红细胞压积＜35%时输注浓缩红细胞20 m l/(kg· 次),输血过程中为防止低血糖发生,开辟新的静脉通路,同时输注静脉营养液,避免总输液速度过快,一般总液体速度控制在10m l/(kg·h)。本组11例患者给予浓缩红细胞悬液20 m l/kg,输血过程未发生不良反应。

2.5 呼吸支持护理 继发于PDA的呼吸窘迫综合征患儿需行气管插管及机械通气,已行机械通气者可提高呼气末正压(PEEP),有助于控制肺水肿[5]。机械通气时抬高头位,固定好气管插管及呼吸机管道,定时翻身拍背,按需吸痰,根据血气分析结果及时调整呼吸机参数;提高PEEP易影响回心血量及增加气漏的发生率,故注意观察患儿的血压、心率及胸片情况。本组9例机械通气患儿胸片显示肺水肿,给予PEEP提高1～2 cmH 2O,SpO2明显提高。

3 小 结

早产儿PDA早期治疗,对提高早产儿存活率和降低后遗症发生率极为重要。保守治疗的护理重点为重视病情观察,特别注意心率、心音、血压的变化,严格掌握输液速度,安全应用利尿剂、消炎痛,合理输血,及时有效的调整呼吸机参数,能促进DA早期安全关闭。

[1]胡丹元,罗荣眉,余海英.口服布洛芬治疗早产儿动脉导管未闭45例疗效观察和护理[J].福建医药杂志,2007,29(5):164.

[2]姜毅,高翔羽,谷成锁.口服消炎痛治疗新生儿动脉未闭临床观察[J].新生儿科杂志,2003,18(1):12-14.

[3]徐瑞峰,何莉.新生儿动脉导管未闭并心力衰竭11例[J].实用儿科临床杂志,2007,22(12):955-966.

[4]杨传忠,李隽.吲哚美辛治疗极低出生体重儿动脉导管未闭及相关因素的分析[J].实用儿科临床杂志,2007,45(1):69-72.

[5]王雅苹,谢微微.机械通气治疗早产儿肺出血的护理[J].护理与康复,2004,3(1):21-22.