甲氧明抢救阿曲库铵过敏性休克致严重心动过缓1例

周其富，单立新

（浙江省绍兴市人民医院麻醉科，浙江绍兴 312000）

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甲氧明抢救阿曲库铵过敏性休克致严重心动过缓1例

周其富，单立新

（浙江省绍兴市人民医院麻醉科，浙江绍兴 312000）

甲氧明；阿曲库铵；过敏反应

患者，女性，24岁，50kg。术前诊断颅骨缺损，拟在静吸复合全身麻醉下行钛板修补术。3个月前在其他医院行颅内血肿清除手术，术后恢复良好，未诉药物及食物过敏史，现术前各项检查正常，进入手术室后，建立静脉通道，测血压（blood preSSure，BP）16.50/9.S6kPa，心率（heart rate，HI）S4次/min，呼吸（reSpiration rate，II）1S次/min，脉搏血氧饱和度（pulSe oxygen Saturation，SpO2）9S%。麻醉诱导，静脉注射咪唑安定2.5mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚90mg（90S内注完）、阿曲库铵50mg（60S内注完）。诱导完毕后120S，气管插管顺利，控制呼吸，发现气道压力偏高，后逐渐发现患者静脉通道一侧手臂、面部及胸前皮肤潮红，HI由S4次/min升至141次/ min，BP由14.70/9.20kPa降至6.53/3.S7kPa，考虑为过敏性休克。立即静脉注射地塞米松10mg，抗过敏治疗，加快输液速度同时静脉注射盐酸甲氧明注射液3mg，欲维持循环系统平稳，2min后，BP逐渐上升至1S.5/11.2kPa，HI逐渐下降，3min后降至45 次/min时仍有下降趋势，立即静脉注射阿托品0.5mg，HI继续下降至39次/min时及时静脉单次给予肾上腺素10μg，共计2次，HI开始上升，后升至112次/min，BP平稳，此后术中HI维持在101～112次/min，BP维持在13.43/S.93～1S.22/ 10.7kPa之间，术毕待生命体征平稳，皮肤潮红退去，拔除气管导管送麻醉恢复室，其后行阿曲库铵皮试呈阳性。

讨论阿曲库铵又名阿屈可林，商品名卡肌宁，为中时效非去极化肌肉松弛药，阿曲库铵是苄异喹啉类化合物，在体内主要经霍夫曼（Hofmann）降解和非特异酯酶水解，不依赖肝肾代谢、排泄，在临床麻醉中应用普遍。研究指出［1］，国际上阿曲库铵的95%有效剂量（effective doSe，ED95），（平衡麻醉下肌肉松弛药抑制单刺激肌肉振颤95%的药量）为0.2mg/kg，临床上常用2.0～2.5倍ED95（0.4～0.5mg/kg）进行诱导后气管插管，起效时间窗为2～3min。增大剂量后可以缩短起效时间，但大剂量（3.0倍ED95）阿曲库铵用于全身麻醉诱导可引起组胺释放，导致患者HI和BP剧烈波动。组胺释放是肌肉松弛药引起血流动力学改变的重要因素，生理状态下体内有少量组胺释放，主要参与循环的局部调节和中枢神经系统的某些生理过程，并不引起任何病理反应，但当血浆组胺浓度达1～2μg/L时，可引起皮肤及心血管反应。组胺对心血管系统的影响主要表现为，组胺作用于H1和H2受体而引起广泛的周围血管扩张，回心血量减少，毛细血管通透性增加，循环血量减少，引起血压下降。另外，组胺通过兴奋H2受体和刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺，对心肌产生正性变力和正性变时作用，可使HI增快30%。组胺释放量与用药剂量明显正相关，组胺浓度达3～5μg/L时可发生严重的休克反应。文献指出阿曲库铵引起的过敏反应属I型（速发型）变态反应［2］，即IgE抗体与结缔组织、内脏和肺的肥大细胞及血液中嗜碱性粒细胞表面的受体结合，当抗原-肌肉松弛药与这些细胞表面结合的IgE联结时，肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，导致组织胺大量快速释放。本例患者在麻醉诱导中静脉注射阿曲库铵50mg（3.0倍ED95）后，出现的系列症状属于典型的阿曲库铵过敏反应，术后皮试也证实。

盐酸甲氧明注射液为临床上使用的一种高度选择性的α1受体激动剂［3］，主要用于纠正低血压，其对α2、β受体几乎无作用，一方面兴奋α1受体可使小动脉收缩，全身血管阻力增加，收缩压、舒张压、平均动脉压均升高，主动脉舒张压力增高，提高冠脉灌注压和心肌血流，另一方面它对心肌无兴奋作用，不使心肌耗氧量增加，并且通过提高血压反射使HI减慢，有利于心脏的保护。不良反应中大剂量时可出现心动过缓症状，一般推荐剂量，缓慢静脉注射3

～5mg。本例患者出现血压低、心率快等症状时，静脉注射推荐剂量甲氧明3mg，起初患者动脉血压明显升高，心率逐渐下降，这也与甲氧明的药理作用相一致，似乎抗休克治疗有效，但患者在用药3min后出现严重心动过缓，直至及时应用肾上腺素才予以纠正。我们分析原因可能为，①治疗过敏性休克不宜首选甲氧明；②使用甲氧明时，注射速度可能过快。

综上所述，我们有以下几点认识，①为减少阿曲库铵使用时的不良反应——组胺释放效应，临床上应合理控制剂量，全麻诱导一次剂量不宜超过3.0 倍ED95。②一旦出现过敏性休克，临床上首先要及时判断，其次要使用推荐剂量的肾上腺素［4］，因为肾上腺素可以通过激动α、β受体，加强心肌收缩，升高血压，并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，降低毛细血管通透性，及时纠正症状。③临床麻醉中使用甲氧明注射液时要缓慢注射，同时严密观察HI的变化，防止严重心动过缓的发生。在应用任何药物的时候均应保持警惕，以杜绝药物引起的不良伤害。阿曲库铵引起的过敏反应一般属I型（速发型）变态反应，再次接触时发生剧烈反应的可能更大，为此应警告患者不再接受类似致敏原，并将禁忌药物登记在病历卡首页。

［1］董云霞，贾佳，王媛，等.常用非去极化肌松剂用于气管插管的相关现状研究［J］.实用药物与临床，2010，13（2）：139.

［2］吴新民.麻醉学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2010. 112-113.

［3］刘彦，钟敬泉.心肺脑复苏方法（第7讲）.血管活性药物的应用与进展［J］.中国临床医生，2009，37（S）：21-24.

［4］李利华.过敏性休克的诊断及治疗［J］.中国临床医生，2009，37（9）：657-659.

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1007-3205（2011）07-0763-02

2011-03-31；

2011-06-12

周其富（1976-），男，江西九江人，浙江省绍兴市人民医院副主任医师，医学学士，从事临床麻醉及体外循环研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.007