手术治疗肱骨髁间骨折36例分析

孙家麟 盛建仁 王忠

肱骨髁间骨折是一种严重的肘部创伤，肱骨髁间骨折多为粉碎性骨折，由于它是关节内骨折和非凡的解剖形态，若处理不当，易发生移位，造成肘关节活动障碍，使得临床上的治疗难度较大。我院自2008年1月～2010年12月，共对36例肱骨髁间骨折患者行肱骨髁间骨折切开复位内固定手术，取得了比较满意的效果，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组36例肱骨髁间骨折患者中，男27例，女9例；年龄23～65岁，平均年龄为49岁。致伤原因分别为：16例为跌伤，20例为车祸伤；其中，3例为开放性骨折，2例为合并尺神经损伤。根据Riseborough等骨折分类方法［1］：I度4例，II度10例，III度12例，IV度10例。损伤后24h手术3例，其余均为3～10天。

1.2 手术方法

36例患者均采用仰卧位，患肢胸前位，12例行全身麻醉，24例行臂丛神经阻滞麻醉。手术入路：5例走肱三头肌舌瓣径路，26例行尺骨鹰嘴截骨，5例行内外侧联合切口。在肘后面位于正中间行纵形切口，使游离尺神经暴露出来，并给予保护。行肱骨髁间骨折复位，其中5例行Y型钛板，12例行AO重建钢板，19例行一侧重建钢板、一侧1/3管型钢板。术中用C臂机，透视肘关节正侧位片。

2 结果

本组36例患者，术后经过6～18个月随访，平均随访12个月。按改良Gassebaum评分标准[1]:评定肘关节术后疗效：优11例，良20例，差5例，优良率为86%。术后2周开始功能锻炼，无切口感染，2例神经损伤6个月后亦恢复。

3 结论

骨折粉碎及移位的程度，是影响肱骨髁间骨折预后的重要因素。肱骨髁间骨折患者应尽早进行手术治疗，选用尺骨鹰嘴截骨入路，术中解剖复位并牢固固定，术后早期进行功能锻炼是提高手术疗效的关键。

4 讨论

4.1 手术时机的选择

肱骨髁间骨折，大多为粉碎性骨折，容易发生移位。肘关节由于软组织较少，极易肿胀，发生张力性水泡，从而给手术带来困难，所以，肱骨髁间骨折的患者，要及早进行手术治疗。

4.2 手术入路的选择[2]

肱三头肌舌瓣入路的弊端为：肱三头肌舌瓣因血运差，愈合慢，易产生粘连，不利于肘关节早期功能锻炼；内外侧联合入路，自肌间隙进入，伸肘装置不会遭到破坏，但对肱骨髁间的显露较差，使得骨折复位较为困难；尺骨鹰嘴截骨入路，避免了肱三头肌损伤，显露满意。尺骨鹰嘴截骨入路显露良好，操作简单，为手术入路的首选。而且尺骨鹰嘴截骨后，克氏针钢丝张力带内固定属于坚强内固定，患者可以早期活动，使肘关节早期功能得到锻炼。

4.3 内固定材料的选择［3］

肱骨髁间皮质薄，解剖复杂，肱骨滑车上方前有灌状窝、后有尺骨鹰嘴窝，使得固定较为困难，Y型钢板由于塑形差，不能同肱骨皮质固定；AO重建钢板能精确塑形紧贴骨皮质尺侧，用1/3管型钢板置于肱骨内髁嵴上，与重建钢板成垂直的方位，使得内固定更坚强，而且肘关节能早期功能锻炼，是一种理想的内固定材料。

4.4 术中复位和尺神经保护

骨折复位理想标准为：（1）恢复肱骨远端三角形结构完整性、关节软骨面平整；（2）恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状；（3）恢复肱骨远端前倾角。肱骨髁间粉碎性骨折，由于常伴有骨质缺损，应该植入人工骨，或者髌骨，否则会影响关节功能。尺神经位于尺神经沟内，肱骨髁间骨折骨折分离，常致尺神经移位，故术中宜仔细游离尺神经，妥为保护。术中宜尽可能减少尺神经牵拉，尺神经沟后螺丝钉宜埋入骨皮质内，防止对尺神经挤压和刺激。

4.5 术后康复指导［4］

肱骨髁间骨折的常见并发症，就是肘关节强直，术后患者及时进行有效的功能锻炼，是手术疗效的保证。早期关节的活动，可防止关节的僵硬和纤维化。患者应以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，循序渐进的进行，不可操之过急，否则会增加关节四周出血，导致伸肘装置的纤维化，不利于关节功能的恢复；功能练习的强度，应根据患者骨折的类型、手术入路，以及内固定的可靠程度，综合确定，在理疗师的指导下进行，有利于患者的尽早康复。

［1］Jupiter JB,Neffu,Holiach p,et al.IifercondyLar fracfures of the humerus an operative approach[J].J Bone Joint Surg(am),1985,67:226.

［2］潘文誉.肱骨髁间骨折治疗体会[J].当代医学，2006，11：98.

［3］Muller ME.骨科内固定[M].荣国威,瞿桂华,刘忻，等，译.3版.北京:人民卫生出版社,1995:309-313.

［4］陶玉平,王静成,冯新氏,等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较[J].骨与关节损伤杂志,2004,19:328-329.