股骨头坏死的自体骨类保髋术式应用研究

，指导：，

(1.山东中医药大学临床学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；)

股骨头坏死是由于长期服用激素、长期过量饮酒、股骨颈骨折等原因引起的股骨头血运受阻，导致骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞坏死的病理过程。其因股骨头的血液供应受阻引起的，受阻的病理改变主要有关节囊内压增高、股骨头髓内压增高、滋养血管自身病变。以上任何一种情况均可引起股骨头供血不足，影响股骨头的正常代谢，从而引起一系列的功能性与器质性的改变。因此降低髓内压力，重建及改善缺血坏死股骨头的血供，加强对股骨头软骨下骨的支撑，促进股骨头内缺血坏死区的骨修复重建，保存自体股骨头，防止塌陷是治疗的主要目标。髓芯减压被证实是一种有效的治疗手段[1-3]。临床上的手术治疗方法也多是基于髓芯减压后采取不同术式来改善患者的情况，达到保髋的目的。现就股骨头坏死的自体骨类保髋术式应用进展报道如下。

1 自体游离骨移植

髓芯减压可以使骨内高压得到缓解，股骨头血运得到改善；通过死骨的清除和填充的松质骨粒，有明显的诱导成骨作用，有效修复骨缺损，促进骨愈合和再生。病灶刮除植骨的通道有:1)股骨大粗隆下减压隧道。2)经股骨颈开窗。3)经股骨头的活瓣入口等[4]。将股骨头坏死区的死骨与肉芽组织搔刮彻底，将自体松质骨植入病灶清除区，填塞并打压夯实。施利华等[5]采取粗隆下刮除植骨(自体髂骨)的方法治疗25例(28髋)，术后随访3～37个月，平均20.9个月。疗效保持良好者21例(23髋)优良率82.14%。其中疗效为优的均为I期和Ⅱ期患者，Ⅲ 期患者治疗后远期效果较差。Mont等[6]采取股骨颈开窗刮除死骨，植入自体松质骨的方法治疗19例(21髋)，平均随访4年，不需要其他手术为评价指标，Harris评分大于80%，临床满意率为86%。该术式相对于带血管的骨移植等手术方式操作简单，但病灶清除后植入的自体骨需经较长时间的爬行替代过程方可获得足够的支撑强度。主要适用于早期股骨头坏死[7]，适合在基层医院开展。

2 带肌蒂的骨瓣移植

由于带肌蒂的骨瓣有其独立的神经系统及动静脉回流系统，带蒂转移在这些系统及其功能不被破坏的前提下，达到肌肉—骨膜—骨髓腔血液循环互相吻合，为股骨头的修复提供了充分的血运和良好的内环境；而且还可以填补软骨面下的骨缺损，对软骨面起支撑作用。临床上常用的有带缝匠肌肌蒂的骨瓣移植、带阔筋膜张肌的骨瓣移植、带股方肌的骨瓣移植等。谢章家等[8]采取带缝匠肌肌蒂的髂骨移植的方法治疗20例(23髋)，按照成人股骨头缺血性坏死疗效评价法草案进行评价[9]，结果优7例，良10例，可3例，差3例。李宏九等[10]采取病灶清除阔筋膜张肌髂骨瓣移植的方法治疗36例(46髋)，随访6个月～4年。根据疼痛、功能、步态的改善情况和术前、术后X线片对比综合评价[9]，优18例，良l2例，可4例，差2例，优良率83.3%。

3 带血管蒂的骨(膜)瓣移植

带血管蒂的骨(膜)瓣有独立的动静脉系统，经由骨(膜)瓣与病灶周围的血运建立联系，为股骨头修复提供充分的血供。此术式常用有带旋股外侧血管升支髂骨瓣、带旋股外侧血管横支大转子骨瓣、带旋股外侧血管降支骨膜支骨膜瓣、带旋髂深血管蒂髂骨瓣及带旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移的方法等。赵德伟等[11]采用上述方法重建股骨头，对1005例(1226侧)经平均5.1年的随访，术后Harris髋关节功能评分明显提高(术前平均56.2分，术后平均85.8分)，其中临床成功率为89.4%(1041髋)，影像学成功率为75.4%(878髋)。根据Ficat骨坏死分期标准，Ⅱ期优良率为95.3%，Ⅲ期为87.9%，Ⅳ期为60.8%。并认为股骨头坏死范围广泛或出现严重塌陷的晚期病例，股骨头关节面软骨出现明显缺损或破坏，采用带血管蒂的大转子骨瓣或联合髋周其他骨(膜)瓣转移再造股骨头，远期成功率可达60%以上。此术式主要适用于FicatⅡ期～Ⅲ期。术中选择血管条件好的血管蒂、血管蒂避免扭曲可以提高手术成功率。此术式不需要进行血管吻合，对供区破坏较小，且移植后效果不佳者不影响二期关节置换治疗[12]。

4 血管吻合术

吻合血管的游离骨移植有多种。其中应用腓骨者报道较多，该术式是将腓骨游离移植于股骨头颈部前外侧，将腓动静脉与旋股外侧动静脉吻合。此术式不仅可改善股骨头血供，还因为腓骨坚硬，可对股骨头起到良好的支撑作用。王坤正等[13]1981年以来采用吻合血管游离腓骨移植方法治疗股骨头坏死620例，376例获得1～19年随访，根据综合评价其优良率为86.7%。Judet等[14]以此术式治疗60例68髋FicatⅡ～Ⅲ期患者，平均随访18年，结果40岁以下者成功率80%以上，40～50岁者为57%，50岁以上者为50%。

5 结语

股骨头坏死的治疗方案有很多种，目前认为对于早期程度较轻，病变范围较小的适于普通植骨；带肌蒂骨瓣、带血管蒂骨(膜)瓣及吻合血管的术式适用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病变范围较大的患者，对软骨下骨塌陷及关节炎表现的患者疗效均较差，后3种术式包含着植骨术式的原理。由于股骨头坏死发病机制尚未彻底揭示，因此对股骨头坏死尽早的作出诊断，准确的判断病情，采用操作简单且效果确切的方法阻止本病的进一步发展，力争在缓解症状和改善功能的前提下，避免或者延迟进行关节置换。

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