综合手术疗法治疗混合痔及术后并发症1000例疗效观察

丁正文

混合痔也称里外痔，多发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。

我科自2000年4月以来根据患者不同症状和体征，对各种混合痔采用不同手术方法，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

我们选取1000例患者，其中男性680例、女性320例，年龄30～80岁，病程3～25a。按1975年全国肛肠学术会议制定标准，混合痔650例，并发内痔嵌顿450例，肛瘘18例，肛裂136例，肛乳头肥大166例，直肠粘膜脱垂87例。

2 治疗方法

术前清洁灌肠，充分肠道准备后，取侧卧位，常规皮肤消毒，局麻或骶管麻醉，麻药生效后采用不同手术方法进行治疗。

2.1 外剥内扎发法 用血管钳提起痔组织，在痔组织外缘V形口切开痔组织钝性分离后，用2-0羊肠线贯穿逢扎痔组织的基底部，切除剪断曲张的静脉团或痔的结缔组织，对环状混合痔患者，术中切断内括约肌下端，以防术后肛门狭窄。修剪切口，使之呈梭形，切口最顶端在齿线附近。

2.2 保留齿线法 麻醉生效后，对内外均等的混合痔，先将血管钳夹住内痔部分的基底部，稍向外拉，在痔上动脉区用丝线双重结扎，间距1cm，注意结扎线的下缘在齿线上0.5cm处，勿损及齿线。再以血管钳夹持肛缘外的外痔部分皮肤，用手术剪做一长约1.5cm、宽0.5cm的放射性切口。痔核较大者，切口可适当加宽。在切口的上缘做线状切口向肛管方向延伸，至齿线下约0.5cm处，牵开两侧皮缘,将外痔组织潜行分离，并予以切除。但术中需注意勿损伤齿线，且尽量保留肛门皮肤，术中修整皮缘时，尽可能切除多余的肛管皮肤，要求肛管皮肤既有足够的周长，又能在覆盖组织时平整，缝合切口，不留死腔。进出针靠近皮缘，结扎要紧，线头留1cm左右，外痔创口的缝合线于7d后自动脱落，不必拆线。

2.3 挂线引流法 提起内痔，在内痔基底部以7号丝线结扎或逢扎，外痔部分做放射状切口，充分剥离皮下曲张的静脉丛或结缔组织，对环状混合痔患者，术中切断内括约肌下端，以防术后肛管狭窄。修剪切口，使之呈梭形，切口最顶端在齿线附近，以甲硝唑和生理盐水冲洗切口2～3次，止血，以消毒后的普通橡皮筋，沿切口方向置于切口内以作引流，橡皮筋的多少、长短视腔隙大小而定。

2.4 桥型缝合法 前期操作和挂线引流法相似，在切口用甲硝唑和生理盐水冲洗后，充分暴露术野，以4-0无损伤可吸收缝合线将皮肤做间断缝合，皮下肌肉、脂肪等组织不予缝合，皮下腔隙旷置，腔隙内橡皮筋通过。在缝合切口顶端靠近齿线处的第一针时，应将内痔残端部粘膜稍向下牵拉，覆盖切口顶端后缝合固定，防止粘液及粪便由切口顶端灌入缝合后的切口内，以减少感染机会。缝合结束，创面以碘伏纱布覆盖。

2.5 术后处理 术后2d以流质饮食为主，3、4d为半流食补液，应用抗生素，便后以碘伏纱条换药，平均住院时间13～16d。

3 治疗结果

1000 例患者全部治愈，治愈率100%。I期愈合者860例，II期愈合者140例，平均治疗时间13～16d，术区基本无水肿，术后24h排尿困难者大多见于男性老年前列腺肥大者，通过下腹热敷、针灸可自行排尿。

4 讨论

我们采用综合疗法治疗肛门疾病对于预防术后并发症具有积极的意义。

4.1 疼痛 原因可能是麻醉不完全，术中粗暴，切除痔组织保守引起齿线下皮肤水肿，切口感染，内括约肌受手术刺激而引起痉挛性疼痛，也可能瘢痕组织压迫神经。处理：首先用1%亚甲蓝溶液外敷于伤口，若切口水肿可用温水坐浴后外敷九华膏同时每日服一粒诺福丁。应用抗生素控制和预防感染。

4.2 尿潴留 肛门直肠手术后尿潴留是常见的并发症，发生率高达12%～52%，正常膀胱容量为400～500ml，一般充盈到250～300ml时就会产生尿意。尿潴留的患者储尿量多在500ml以上，主要原因是原有尿路梗阻，手术后加重。反射性尿道括约肌痉挛，膀胱逼尿肌活动抑制，术后疼痛引起括约肌痉挛引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。肛门内填塞纱布、棉球过多、过紧亦可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。患者前列腺肥大，手术刺激使前列腺充血，加重尿道狭窄而产生尿潴留。情绪过分紧张发射性引起小便困难。预防：对于有明显膀胱颈部梗阻如老年性前列腺肥大患者，应予适当治疗后再行肛门手术。术前应留置导尿，术后5d后拔出导尿管。

4.3 术后疼痛 术后疼痛是肛门疾病一大难题。因为肛门周围神经分布密集，病人对肛周的刺激相当敏感，特别是环状混合痔因手术创面大，过深，或部分损伤内括约肌，致使括约肌发生痉挛，多表现为不定期的不能自主的收缩性剧烈疼痛。术后24h切口疼痛最剧烈，咳嗽、翻身、打喷嚏等活动均使疼痛加重疼痛程度与手术部位、切口大小及患者对疼痛的耐受能力有关。一般疼痛规律是随着时间延长逐渐减轻，术后2～3d可明显减轻，如果术后4～5d仍然剧烈疼痛或者加重，应仔细查找原因观察切口是否有血肿或感染，预防肛缘水肿，保持大便通畅，完善手术方案，精细操作，是预防术后疼痛的重要环节，应用静脉麻醉，骶麻及麻醉泵是预防手术时疼痛的关键，术后应用双氯芬酸钠栓，早晚各一粒塞入肛门，局部涂亚甲蓝纱条等，大多数病人可完全止痛。

4.4 出血 出血是术后严重的并发症，术后24h内出血多为原发性出血，24h后出血多为继发性出血，出血量一般较少但亦有出血量达500ml以上大出血，可导致出血性休克。特别是内痔和直肠下段的手术后大出血，由于肛门的节制功能，使血液逆流至乙状结肠甚至降结肠内而肛门无血流出，当患者有便意，肛门下坠时，突然排出大量陈旧性血及凝血块，患者很快出现虚脱或休克。出现主要有以下几点原因：①术中活动性出血点未结扎；②结扎线血管线脱落；③创面较大较深；④创面继发感染局部组织坏死；⑤全身凝血障碍性疾病。处理：一旦发现大出血，多为活动性出血点或者血管结扎线脱落，应立即在鞍麻下或骶麻下，扩开肛门，将乙状结肠、直肠内的陈旧血液、凝血块清除干净，仔细寻找出血点予以逢扎止血。处理大出血时不宜局麻，因为局麻药物的张力作用常使出血点不宜寻找，待局麻药被吸收后，出血会重复出现。对创面渗血或小的活动出血可采用局部压迫或用凝血酶局部外敷、云南白药外敷，对凝血障碍的患者应请专科医师进一步处理。预防：术中发现活动出血一定要结扎，手术操作结扎血管可靠，术后肛门压迫止血敷料12～24h后松解。对疑有凝血障碍患者除急症外应先治疗后手术。

4.5 肛门狭窄 环形痔手术，切除过多的皮肤，患者怕排便，长期进食流质，造成稀便使得肛门逐渐变小而狭窄，是混合痔术后严重的并发症，严重影响患者的生活质量，对紧缩型肛管的环状混合痔，术中应尽量保留4条以上皮桥、粘膜桥、及粘膜外，可适当增加切口的宽度，延长切口纵轴的长度以达到瘢痕收缩后固定支持肛管组织的作用。环形混合痔的治疗在术式上保留了齿线这一微细结构，使人体排便排气反射能力正常发挥，在手术技巧方面应外切结合外缝，避免外剥，尽可能保持改善肛管组织的生理功能。在手术中，切口宜小，宽度宜窄，深度宜浅，引流宜畅，分离以锐代钝，保留足够的皮桥、粘膜桥是预防肛管狭窄的重要步骤，也是手术改革的关键。