外科诊治36例延迟性脾破裂临床观察

刘宝存

脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，在外伤和暴力作用下容易发生破裂出血[1-2]。脾破裂发生率高达各种腹部损伤的20%～40%[3]。为探讨外科诊治延迟性脾破裂方法和疗效，笔者对本院36例患者的病例资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2000年1月～2010年1月期间普外科36例脾延迟性破裂患者为研究对象，所有患者经B超、CT、腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗等检查均为确诊病例。其中男27例，女9例；年龄13～65岁，平均（39±20.8）岁。致伤原因：交通伤10例、坠落伤7例、跌伤5例、钝击伤14例，所有患者均为腹部闭合性损伤。从外伤至出现脾破裂症状时间最短72h，最长达28d；其中3d内3例，4～7d内12例，7～15d内10例，15～28d内11例。患者临床表现为不同程度的全腹压痛、反跳痛及左上腹部或左季肋区疼痛，其中合并血气胸者4例，合并左肾挫伤3例，合并左肋骨骨折6例，伴失血性休克17例。根据2000年9月第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定的“脾脏损伤性程度分级”标准:Ⅰ级6例、Ⅱ级12例、Ⅲ级13例、Ⅳ级5例。

1.2 方法

脾修补术：对于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤的患者适用，方法为先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，以无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。术后用热盐水纱布压迫或敷止血剂直至针眼渗血完全停止。

部分脾切除术：对于单纯修补无法止血或受损的脾组织已失去活力，切除后能保留半数以上的脾实质者适用。手术方法为先充分游离脾脏、以无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，术后用热盐水纱布压迫或敷止血剂直至针眼渗血完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。

2 结果

本组36例患者均采取手术方法治疗，其中脾修补术16例，部分脾切除术20例，术中全部放置腹腔引流管，引流出淡血性液体50～300mL。出现并发症情况为，肺炎5例，发热14例，肠梗阻3例，经对症治疗均好转，全组患者无死亡病例。

3 讨论

延迟性脾破裂是腹部钝性创伤后（48h内）无腹内损伤的临床证据以及B超检查正常者其后发生的脾破裂出血，多数患者在伤后2周内甚至更长时间后出现延迟性脾破裂[4]。延迟性脾破裂的发生机制有以下方面，其一，脾外伤包膜撕裂出血少，缓慢增多经过一段时间后出现腹腔内大出血症状；其二，腹外伤致包膜裂伤，血凝块嵌顿裂口，当其溶化松解出现腹腔内大出血症状；其三，脾破裂包膜撕裂大网膜及周围脏器包裹挤压裂口，经过一段时间后大网膜被浸软，出现腹腔内大出血症状；其四，腹部钝性伤造成脾实质损伤而脾包膜完整，包膜下出血及血肿经过一段时间后张力增大，包膜破裂出现腹腔内大出血的症状；其五，脾实质或包膜下血肿，经过一段时间后形成的假性囊肿破裂引发腹腔内大出血[5]。延迟性脾破裂临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为显著特征，并常与出血量和血速度密切相关。出血量少且症状较轻者，除腹痛外，无明显症状，但随着出血量的增加，也会表现为休克前期表现，出血量大且速度快者短时间内就会发生低血容量性休克，病情十分危急[6]。延迟性脾破裂具有隐匿性强、延迟破裂时间长的特点，患者一旦发病，往往情况较为危急[7-8]。同时其腹腔内出血、腹痛等症状均与肝破裂有相似之处。因此，更应注意延迟性脾破裂的早期诊断及鉴别诊断，早期诊断对于及早治疗和预防漏诊有较大的临床价值。在治疗方面，传统的治疗方法主张不论脾裂伤程度如何均有全脾切除指证，这一理论逐渐被更多的研究结果推翻，因为脾是人体重要免疫器官，切除后会造成免疫系统完整性的严重破坏，最终导致的暴发性感染会严重危及患者的生命安全和未来的生活质量。因此，临床治疗延迟性脾破裂均主张“抢救生命第一，保留脾第二”的原则[8]。本组36例患者均采取了非全切治疗，最大限度地为患者保留脾脏，结果所有患者均痊愈出院，回访结果证实，因未完全切除脾脏，患者免疫力得以保护，发热、感染等并发症均较快得到好转，预后较好。

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