急性有机磷中毒反跳的防范与护理

赵庆花

(山东省 临沂市沂水县人民医院 276400)

急性有机磷中毒是急症抢救的主要病种之一，反跳是常见的并发症，也是死亡的第二高峰期，所以加强反跳的预防及护理至关重要。我院2006年1月～2010年6月收治58例急性有机磷中毒病人中9例发生反跳。现报告如下。

1 临床资料

我科2006年1月～2010年6月共收治有机磷中毒患者58例，其中，男23例，女35例;氧化乐果中毒23例，新硫磷中毒12例，敌敌畏中毒23例。服药后30 min就诊者38例，1h就诊ll例，9例服药时间不详。

2 结果

58例有机磷中毒患者，成功救治56例。9例患者出现反跳现象，均为口服氧化乐果中毒，其中2例死亡。

3 讨论

急性有机磷中毒救治时，少部分患者在症状缓解的恢复期出现肺水肿，呼吸肌麻痹，呼吸中枢衰竭导致死亡。这种现象称作“反跳”。在救治时把握反跳发生的原因与规律，及时发现，及早治疗，有利于提高抢救成功率。

3.1 反跳的原因

3.1.1 洗胃方法不当 洗胃不彻底，胃肠道内残留农药继续被吸收。

3.1.2 阿托品使用不当 阿托品减量过快或停药过早，胆碱脂酶复活剂未早期使用。

3.1.3 农药的种类 剧毒药、强毒药很少见反跳现象，而低毒的氧化乐果最易发生反跳，且发生时间晚，多在中毒的2～7 d，本组9例反跳患者均为口服氧化乐果中毒者。

3.1.4 有机磷在肝内氧化 有学者提出，有机磷在肝内氧化成比原毒性增高300～6000倍的毒性成分，随胆汁排出而储存在胆囊内，当进食或看见别人进食时，胆囊收缩，含有剧毒的胆汁排入十二指肠，经小肠吸收入血而发生中毒。

3.1.5 缺氧 重度有机磷中毒往往存在肺气肿、气管痉挛、肺部感染等，造成支气管管腔内上皮细胞脱落堵塞气道，发生缺氧而诱发反跳。

3.2 反跳的临床特点

3.2.1 出汗 重症有机磷中毒患者出汗较多，伴有肺水肿者，口鼻可涌出大量白色泡沫，经阿托品治疗后稍有好转则面红干燥。如好转后又出现前额、发际、鼻尖、两侧腋下及两乳间出现微汗，颜面由潮红变为苍白，口唇由干变湿，唾液分泌增多，提示可能出现反跳。

3.2.2 瞳孔缩小 有机磷中毒特征是瞳孔缩小，对光反射消失。如病人经救治好转后散大的瞳孔又缩小，并出现不明原因的胸闷、腹痛、出汗等，应考虑病情反跳。

3.2.3 血压升高 重症有机磷中毒病人血压一般偏高，经治疗好转后多降至正常，若病情反复可再升高。

3.2.4 肌颤 肌颤是有机磷中毒患者的典型表现，常自眼肌、面肌及舌肌开始，逐步发展至全身，抽搐后表现为肌麻痹、肌无力、腱反射降低或消失。若患者经抢救好转，肌颤消失后又出现，则提示病情发生反跳。

3.3 反跳的防范

3.3.1 早期迅速彻底清除毒物 彻底清除毒物是抢救有机磷农药中毒者成功的前提［1，2］。目前认为残留药物再吸收是有机磷农药中毒发生反跳的重要原因，因此彻底清除毒物不仅是治疗成功的关键，也是预防反跳发生的重要的措施。急性有机磷中毒患者必须彻底洗胃，洗胃必须及时，在没有确定口服药物时，洗胃液多采用清水，因其取用方便、足量，可争取抢救时间，不拖延病情。洗胃管要粗，直径为10mm最为适宜，应反复清洗直至无味，第1次洗胃后胃管内注入解磷定1～2 g，夹住胃管30min，洗胃结束后给予20%甘露醇灌注进行导泻。

3.3.2 立即建立静脉通道 在抢救和洗胃的同时迅速建立两条静脉通道，一条静注阿托品;另一条供静脉滴注解磷定及其他抢救药物，使抢救药物迅速在体内达到有效浓度。

3.3.3 早期足量使用阿托品 特效解毒剂以及维持阿托品化是抢救成功防止反跳的重点，应尽量在4～6 h内使患者达到阿托品化，超过12 h预后较差。阿托品化后维持给药一段时间，再根据病情及个体化原则逐渐减量，充分发挥其拮抗作用。

3.3.4 密切观察病情 观察要点主要包括意识、瞳孔、血压、肌颤等。

3.3.5 做好饮食指导 避免进食过早，因为有机磷经过肝脏代谢后，可以变成毒性更强的物质，过早进食，毒物又可经胆管排入肠道，引起毒物再吸收，一般禁食24～48 h，首次司进流质饮食，并观察病情有无变化，以高热量、高维生素、易消化的饮食为主［3］。

3.3.6 避免过早下床活动 严重中毒恢复期不可过早下床活动，以防止发生心律失常导致死亡。病情稳定后，再逐渐增加活动量。

3.4 反跳的护理

一旦发生反跳，立即采取有效措施予以救治，遵医嘱迅速给阿托品使患者再次达到阿托品化。

3.4.1 静脉输液时严格控制滴速 控制在40～60滴/min，因毒物对心肌直接作用诱发心律失常，如果滴速过快，会加重肺水肿，同时血中阿托品浓度降低可诱发反跳。

3.4.2 保持呼吸道通畅 防止呼吸道分泌物及呕吐物堵塞，随时做好吸痰准备，并头偏向一侧，昏迷者可用开口器、舌钳固定舌部，防止舌后坠引起窒息。

3.4.3 立即吸氧 氧流量根据低氧程度而定，湿化瓶内用30% ～70%酒精，预防和纠正肺水肿。

3.4.4 防止脑水肿 正确有效地应用脱水剂，同时头部放置冰袋或冰帽可降低脑组织代谢，提高脑组织对毒物和低氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正。

3.4.5 昏迷患者留置尿管 准确记录出入量，防止电解质紊乱及酸碱平衡失调。

4 小结

彻底清除毒物，合理使用阿托品，防止阿托品中毒，早期配合胆碱酯酶复能剂的使用，严密观察病情，及时发现反跳先兆，针对反跳发生的原因，采取积极有效的防范和护理，才能提高救治率，预防并发症，降低因反跳引起的死亡。

［1］魏存才，宜兴.急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对策［J］.内科急危重症杂志，2004，10(4):236—237.

［2］王维峰.49例有机磷农药中毒治疗中出现反跳的原因分析及护理对策［J］.现代护理，2003，9(10):78l－782.

［3］张寿林.农药中毒［M］北京:化学工业出版社，1999.891一909.