Onyx血管内栓塞脑动静脉畸形的护理

王泽云

(山东省 临沂市沂水中心医院介入科 276400)

脑动静脉畸形(AVM)是一种先天性疾病，是由于病变部位的动静脉之间缺乏正常毛细血管网，使动脉与静脉直接相连，形成脑动静脉之间的短路。此类病人中有50%～77%出现由于颅内出血，如脑实质内出血、脑室出血或蛛网膜下隙出血所导致的头痛及神经功能缺失等一系列临床表现［1］AVM也是青少年病人中最易致残的一种先天性疾病。手术切除病灶和血管内栓塞是目前治疗脑AVM的两种主要手段。随着神经介入放射学技术和材料学的进步，血管内栓塞治疗以其微创、耗时少的优点已成为脑AVM治疗的重要选择［2］。AVM血管内栓塞由于能够完全、永久地闭塞病灶，恢复脑组织的正常血流，清除病灶破裂出血的危险因素，大大地降低了该类病人的病死率和致残率。但术后病人常出现切口出血、癫痫发作、头痛、意识丧失甚至昏迷、肢体不完全性瘫痪、失语等护理问题。护理人员如何在术前和术后给予病人有效的健康宣教和有效预防，并能够及时识别病人的早期症状，给予有效护理，对于保证病人的手术效果，促进身心康复意义重大。Onyx是一种新型的非粘附性液体栓塞剂，2003年l0月在中国获准用于临床。我院2004年6月～2010年6月用非粘附性液体栓塞剂Onyx治疗AVM 17例，经过制定严密的护理措施和有效护理，取得较好的效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病人共17例，其中男11例，女6例;年龄18岁～61岁，平均32岁。其中头痛6例，癫痫2例，神经功能障碍l例，颅内出血8例。术前病人均行全脑血管造影检查。

1.2 方法

1.2.1 血管内栓塞材料 Onyx

Onyx是由美国MTI公司生产的一种新型非粘附性液体栓塞剂。Onyx是由次乙烯醇异分子聚合物、二甲基亚砜及钽粉按一定比例组成的混悬液，是一种非粘附性液体栓塞剂。2003年10月正式进入我国并在临床应用，非粘附性液体栓塞剂Onyx具有良好的持续的可控性，操作者能缓慢地控制栓塞剂，使栓塞剂在畸形病灶内充分弥散而将脑AVM的绝大部分，甚至整个畸形血管团，达到理想的栓塞［3］。

1.2.2 手术过程

手术在全身麻醉下进行，应用Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F导管鞘，先行全脑血管造影，通过DSA的影像资料了解AVM的位置、大小、供血动脉及引流静脉的情况等，详细制定栓塞的治疗方案。栓塞治疗全过程在全身麻醉和肝素化下进行。常规消毒铺巾，Seldinger技术穿刺右股动脉，将6F导引导管放入颈内动脉或椎动脉内，然后在路径图(Road－map)指导下，将微导管送至畸形血管团处，注入Onyx进行栓塞，使Onyx弥散入畸形血管团中。对所有病例给予术前、术后护理，特别是术后并发症的护理。

2 结果

栓塞后造影畸形团完全栓塞4例，栓塞体积为75%以上8例，50%以上5例。术后病人出现头痛9例，失语l例，癫痫2例。1例于术后当日出现上肢力弱，经对症治疗3 d后肌力完全恢复，治愈出院。本组术中、术后无死亡病例，均获得成功。术后无远期并发症，3～6d出院。

3 护理

3.1 术前护理

3。1.1 加强病人心理护理 病人因缺乏疾病的知识，特别是缺乏对手术知识及手术效果的认识，多表现为紧张、恐惧。护理上给予认真评估病人的心理状态，认真讲解手术的过程及术后注意事项，以及如何做好术前及术后的配合。通过各种方法努力提供病人及家属各种心理支持、鼓励和积极的心理暗示，减轻其心理负担，避免精神紧张、增强病人对治疗的信心。

3.1.2 一般护理

详细记录病人的意识情况，瞳孔大小，生命体征及肢体活动情况，备好各种抢救药品及物品。完善各种术前检查，包括血常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间等。进行药物过敏试验，术区备皮，并练习床上排尿排便，尤其应注意病人的术前血压和足背动脉搏动情况。

3.2 术中配合

血管内栓塞治疗脑AVM，采用全身麻醉下，护士应熟悉手术所有步骤，掌握所用物品的性能及特点。我们的作法是:(1)建立静脉通道，利用三通，作到既可输入液体，又可同时输入尼莫地通;(2)实施全身肝素化，按1mg/kg给予首次量静推，每隔2h补充半量;(3)注意加压袋的压力变化及液体量的多少，随时进行调节;(4)仔细观察病人的神志、血压、脉搏及肢体活动情况，及时向手术者汇报;(5)每次注onyx胶栓塞后立即检查病人，如发现异常及时向手术者汇报并采取相应的处理措施;(6)栓塞结束时计算病人体内肝素剩余量，按1:1的比例用鱼精蛋白中和，静推鱼精蛋白时要缓慢，以免引起病人过敏反应。

3.3 术后护理

3.3.1 术后一般并发症的预防及护理

3.3.1.1 切口出血 术后指导病人绝对卧床，股动脉穿刺拔管后用手按压20min，加压包扎，股动脉穿刺侧肢体制动24h。

3.3.1.2 压疮和关节僵 直穿刺肢体尽量保持平伸制动，2 h翻身1次，翻身时采用纵轴式翻身方法，角度不超过60度，避免压疮发生并能预防关节僵直，缓解疲劳，同时避免局部出血的发生。按摩制动肢体，促进静脉回流，缓解肢体肿胀及不适感。

3.3.1.3 肢体缺血性坏死 由于包扎过紧或栓塞，可导致病人肢体缺血。护理人员应严密注意观察股动脉穿刺点有无渗血，足背动脉搏动情况，如发现足背动脉搏动减弱或消失，皮肤发绀，皮温降低，肢体麻木等症状时，要立即通知医生，积极采取措施，及时处理，以防肢体坏死。

3.3.2 术后特殊并发症的预防及护理

3.3.2.1 脑血管痉挛 由于导管及栓塞材料对血管机械刺激导致血管痉挛。脑血管痉挛多为暂时性的不良反应，它可导致血流速度减慢，血液黏稠度增加，表现为一过性，如术后头痛、短暂的意识丧失、癫痫、肢体瘫痪、失语等。密切观察是否出现进行性加重的头痛、脑膜刺激征;观察意识状态及神经系统定位体征，如果意识障碍加重，或由清醒转为昏迷，出现肢体瘫痪、失语等，遵医嘱按时给予钙通道阻滞剂，在用药过程中严密监测血压［4］。早期发现病情变化，及时治疗可避免因脑缺血缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。本组术后9例头痛病人中，经评估其中3例为栓塞后栓塞侧剧烈头痛，考虑为术后脑血管痉挛引起的，及时通报医生，给予尼莫地平、高压氧等治疗后均好转恢复。本组中的l例失语、1例不完全性瘫痪和2例癫痫病人，经评估都是由于术后严重的脑血管痉挛引起的神经功能障碍，由于发现及时，给予紧急处理，病人症状体征缓解。

3.3.2.2 畸形血管破裂出血 栓塞后畸形血管破裂出血是脑AVM血管内治疗的重要并发症。发生原因为微导管或导丝刺破畸形的血管团，微导管粘连后牵拉导致畸形团出血［5］。本组无出血病例发生。主要采取了以下预防措施:密切观察病人的意识状态、瞳孔及生命体征的变化，观察有无头痛和恶心呕吐情况;避免一切可能引起出血的因素，如用力排便、打喷嚏、情绪激动等;避免不恰当的检查，如咽反射可引起恶心甚至呕吐可致颅内压增高。如果病人出现剧烈头痛，喷射性呕吐，意识障碍，神经功能缺失体征，应立即通知医生。

3.3.2.3 正常灌注压突破综合征 因脑AVM病人动脉间盗血严重，正常脑组织长期处于低灌注状态，脑组织压力低而脑组织慢性缺血、缺氧，另外在血管内栓塞过程中，由于瞬间将动静脉短路阻断，远处于低灌注的正常脑组织供血动脉的血流量迅速增加，其自动调节功能失调。不能适应突然的变化，导致严重的脑水肿，脑肿胀，甚至颅内出血，这种现象称为正常灌注压突破综合征［6］。主要临床表现为术后病人意识状态改变和血压变化。为预防正常灌注压突破综合征的发生，控制低血压是防止此并发症的关键手段。Onyx期间和术后24h～48h内控制病人血压维持在较低的正常范围内，是预防和减少脑AVM致颅内出血的重要措施之一;但应注意血压不宜降低过多，需在血压持续监测情况下进行，应为发病前其本人基础血压的2/3。在降压过程中，根据血压的变化，调整每单位时间降压药的用量，并注意观察病人的意识状态、头昏、头迷等缺血症状。在术后9例头痛病人中，经临床观察及评估，其中6例因为畸形团体积较大，术后应用控制低血压的方法，使病人在栓塞早期平安度过危险期。无正常灌注压突破综合征的发生。

4 讨论

脑AVM由于动、静脉之间存在的短路，具有高流低阻、静脉压增高、血液分布异常、正常脑灌注不足及脑血管自动调节功能失调等血液动力学特征。神经血管内栓塞治疗是上世纪70年代末期发展起来的一项新兴的边缘学科，对于脑AVM的介入治疗具有创伤小、恢复快和简洁等优点，逐渐被神经临床医生所接受。但长期以来，脑AVM所应用的以a－氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)为代表的氰基丙烯酸酯类栓塞剂具有粘连微导管、固化后硬度大以及注射不易控制的缺点，限制了血管内栓塞治疗脑AVM的范围和疗效［7］。

Onyx是由次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)、二甲基亚砜(DMSO)及钽粉微粒按照一定比例组成的混悬液。其中，用于脑AVM栓塞的Onyx中EVOH占溶液总体积的6.0%、6.5%或8.0%。它是上世纪90年代后期开始研究并在本世纪用于临床血管内治疗的新型非粘附性液体栓塞剂，克服了原来氰基丙烯酸酯类栓塞脑AVM难度高、风险大、治愈率较低(一次血管内治疗完全栓塞率不足l0～15%)的缺点，大大提高了脑AVM血管内栓塞治疗的治愈率［7］，降低了风险性［8］，有望使近50%脑AVM能够经血管内途径达到治愈，也大大拓展了血管内治疗的广度。Onyx因此被认为是在脑血管病血管内介入治疗史上具有里程碑意义的进步。

由于Onyx栓塞剂能够最大限度地将AVM的畸形血管团闭塞，阻断了绝大部分的动静脉间短路，供血动脉近端压力突然增高，使得原处于低灌注状态的正常脑组织供血动脉的血流在短时间内剧增，加上低血流状态下自动调节功能的失调，难以适应突然的血液动力学变化，容易出现严重的颅内压升高、急性血管扩张、渗血以及脑水肿、脑肿胀甚至颅内血管破裂出血，患者出现头痛、呕吐，甚至意识障碍等症状。因此，术中保持低脑血流量和低动脉血压是保证栓塞成功的重要因素，而术后对患者施以控制性低血压为核心的整体护理更是保持栓塞效果的最重要环节。

目前，血管内栓塞治疗AVM作为单独治疗或开颅手术的重要辅助手段，因其创伤小，效果好而在国内外被广泛采用，因此，对护理技术也提出了更高的要求。护理人员应严密观察病情变化，及时发现各种先兆症状和体征，不断总结和发展有效的护理措施，以期最大限度地降低并发症的发生率，提高病人的术后生命质量。

［1］Lin CL，Loh JK，Kwan AL，et a1.Spontaneous intmcerebral hemorrhagein children［J］.Kaohsiung J Med Sci，1999，1 5(3):146—151.

［2］马廉亭.介入神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2003.277 －280.

［3］Molyneux AJ，Cekirge S，Saatci I，et a1.Cerebral aneurysm multicenter European Onyx(CAMEO)trial，results of a prospective observational study in 20 European centers［J］.Am J Neuroradiol，2004，25(1):39—51.

［4］刘丽娟，苏兰若.蛛网膜下腔出血并发症的预防及护理［J］.中国医科大学学报，2005，34(3):285 －286.

［5］刘启锋，王淑新，刘明，等.脑血管畸形血管内治疗的并发症及其防治［J］.中国脑血管病杂志，2005，2(1 1):516—517.

［6］Sekhon LH，Morgan MK Spence I.Normal perfusion pressurebreakthrough:The role of capillaries［j］.J Neurosurg，1997，86(3):519—524.

［7］Jahan R Murayama Y，Cobin YP，et a1.Embolization of arteriovenous malformations with Onyx:clinicopathological experience in 23 patients［J］.Neurosurgery，2001，48(5):984—995.

［8］Hemesniemi J，Romani R，Lehecka M，et a1.Present state of microneurosurgery of cerebral arteriovenous malformations［J］.ActaNeurochir Suppl，2010;107:71—76.