闭合性胰腺损伤16例诊治体会

焦纯杰

临床资料

1 一般资料 本组16例，其中男14例，女2例;年龄6～34岁。致伤原因:道路交通伤11例，挤压伤2例，踢伤1例，重物砸伤2例。全部病例均行腹腔穿刺，获不凝血11例，含胆汁混浊液2例，3例腹腔穿刺阴性。8例行腹腔穿刺液淀粉酶检测，6例阳性。12例B超检查均有腹腔积液。9例CT检查4例提示胰腺损伤。损伤类型:参照美国创伤外科学会(AAST)分型法，Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例。合并损伤:脾破裂3例，十二指肠破裂2例，横结肠挫伤3例，腹膜后血肿5例，横结肠系膜部分撕脱伤1例，肝破裂2例，肾挫伤2例，胃壁挫裂伤3例。

2 治疗方法 除1例检查后于次日手术外，其余均在进行相应术前准备后急诊手术。术中根据损伤类型采用相应术式:单纯小网膜囊及腹腔引流2例，行胰腺清创止血、小网膜囊及腹腔引流7例，胰体尾切除3例，胰体近端缝合、远断端与空肠Roux-y吻合2例，十二指肠憩室化2例;对合并脏器损伤作相应处理。

3 结果 痊愈15例，死亡1例。死亡系6岁患儿，被重物砸伤，腹腔污染重，术后第2天死于多器官功能衰竭。并发症有:胰瘘4例，胰腺假性囊肿3例，腹腔感染2例，腹腔出血1例。

讨 论

胰腺损伤后由于胰液积聚在腹膜后或网膜囊内，以及胰腺损伤早期胰液分泌受抑制，外溢的胰液中胰酶未被激活等原因，致使损伤早期症状及体征不明显，加之胰腺损伤多合并其他脏器或组织的损伤，因此早期明确诊断仍然较困难，仍以手术探查为主。下列情况应考虑胰腺损伤的可能性:(1)患者上腹部损伤，尤其是前后夹击伤，腹部疼痛较剧，伴有恶心、呕吐;腹膜刺激征明显，腹腔穿刺液及血清淀粉酶持续升高者;(2)剖腹探查发现上腹部腹膜后血肿，横结肠损伤及其系膜根部血肿，大网膜、肠系膜皂化斑等;(3)B超、CT等检查发现腹腔积液，胰腺弥散性或局限性增大，胰腺被膜不完整边缘不清，胰周脂肪间隙消失，血肿，肾前筋膜肥厚等。对高度怀疑胰腺损伤而病人血流动力学相对稳定者，可考虑诊断性腹腔镜探查。

对胰腺损伤应根据胰腺损伤的不同类型、严重程度、合并伤及患者的全身情况等选择不同的术式;胰周间隙及腹腔充分有效引流;加强围手术期处理。

对Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤者予以清除血肿，缝合止血，胰周充分有效地引流。Ⅲ级胰腺损伤者行胰体尾切除，有脾破裂者脾切除。Ⅳ级胰腺损伤及Ⅲ级不合并脾破裂者可行近端胰腺断面闭合，远端行空肠胰腺Roux-en-Y吻合。V级胰腺损伤行胰头十二指肠修补加近端缝闭、远端空肠胰体Roux-en-Y吻合或胰腺远近端均与空肠行Roux-en-Y吻合;或者胰头十二指肠修补、十二指肠憩室化术;对于修补困难者可应用空肠贴补术修补十二指肠破裂并充分引流，必要时行胃、空肠造瘘、胆囊造瘘。对胰头毁损伤无法修补者，可根据病人全身情况选择胰十二指肠切除术或损伤控制手术。

并发症防治:胰腺损伤常见并发症有胰瘘、胰腺假性囊肿、出血、腹腔感染、创伤性胰腺炎等。并发症的发生与手术有一定的关系，充分有效的引流是防治胰腺损伤并发症的重要措施［1］。避免腹腔感染的根本措施是彻底冲洗，腹腔多管引流，有效抗生素应用，加强围手术期处理。为防止胰瘘发生，关键是要重视胰腺断面的缝合或吻合，胰周间隙及腹腔充分有效地引流，引流管维持至少7～10天，且保持引流通畅。

［1］陈炯，李乃刚，邱陆军．胰腺损伤的诊断和治疗［J］．肝胆胰外科杂志，2004，16(4):277 －279．