关节镜下PDS线交叉缝合固定治疗胫骨髁间棘骨折

张晓星，邓志龙，曹治东，苟景跃，杨 柳

胫骨髁间棘骨折是膝关节的常见损伤，多见于儿童运动损伤，成人多由机械损伤所致［1］。关节镜下手术治疗是目前主要的治疗方法，但对于固定方法的选择学者意见不一。我科自2007年2月～2010年1月采用关节镜下复位、聚对二氧杂环己酮(PDS)线交叉缝合固定治疗胫骨髁间棘骨折，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

采用关节镜下复位、PDS线交叉缝合固定治疗胫骨髁间棘骨折32例，所有患者均根据病史、临床表现、X线、MRI检查诊断，确定骨折分型，并判断有无其它合并损伤。本组男性26例，女性6例;年龄13～61岁，平均43．2岁。致伤原因:道路交通伤20例，运动伤9例，坠落伤2例，重物砸伤1例。左膝14例，右膝18例;未成年人(骨骺未闭)5例。按Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型骨折12例。合并半月板损伤7例，关节软骨损伤4例，内侧副韧带损伤5例。

2 治疗

2．1 手术方法 手术采用持续硬膜外麻醉。大腿根部上气囊止血带，采用膝关节镜常规髌下内、外侧入路;术中首先持续冲洗关节腔内陈旧积血，按次序先进行全面的关节腔探查，进一步确定诊断并探查半月板、交叉韧带、关节软骨等损伤情况;探查完毕后先处理半月板、关节软骨等损伤;然后清理髁间棘骨折周围部分滑膜及骨折断端积血，用探针或皮钳复位骨折;在交叉韧带重建定位器引导下，用2mm克氏针自胫骨平台内下方向骨块两侧钻孔;然后用硬膜外穿刺针分别自内侧关节镜入路，从骨块上方穿过前交叉韧带，通过硬膜外穿刺针引入1束双股PDS-0#线，用自制的带线工具，将PDS线的两端从骨块两边的骨隧道内引出;同样自关节镜的外侧入路再次经交叉韧带穿入1束双股PDS线，使2束双股PDS线成X型交叉穿过前交叉韧带;在胫骨结节内下方将2束缝线分别打结固定。术后关节腔放置引流管，缝合手术切口，弹力绷带加压包扎，下肢支具固定。

2．2 术后处理 术后患肢伸直位制动以止痛、止血;逐渐加强伸膝位股四头肌功能训练;术后12～24小时开始股四头肌等长收缩锻炼。术后48小时拔除引流管。对于术中固定相对可靠者，术后第2天开始行膝关节主、被动伸屈训练，活动范围逐渐增加，并在膝关节可调式活动支具保护下行走，直至骨折愈合。对于存在关节积液的患者，于术后择期行关节腔穿刺抽液，抽液后行膝关节弹力绷带加压包扎。

结 果

本组患者术后随访6～28个月，平均17．1个月。所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，无伤口及关节感染。术后X线示骨折愈合时间为8～16周，平均12．5周。Lachman试验、前抽屉试验均阴性，膝关节活动度142°±4°，无骨块松动，无髁间窝撞击。术后6个月Lysholm评分(91．2±3．1)分，术后12个月Lysholm 评分(94．3 ±3．6)分。

讨 论

1 手术方式的探讨

目前多数学者认为胫骨髁间棘Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折应行关节镜下手术治疗，固定方式的选择不一，包括克氏针固定、螺钉(金属螺钉或可吸收螺钉)固定、钢丝固定、缝线(可吸收缝线或不可吸收缝线)缝合固定等。克氏针固定后需将针尾埋于皮下，固定后无法行膝关节的早期功能锻炼，且增加了关节感染的风险。螺钉固定不适合粉碎性骨折，且骨块体积至少应是螺钉尾帽的3倍［2］。骨块较大的Ⅱ、Ⅲ型骨折螺钉固定可靠，但固定过程中可能引起骨块碎裂，造成固定失败，增加螺钉并不能增加固定的牢固性［3］。骨块较小的Ⅳ型骨折，螺钉也常不能有效固定。不可吸收螺钉多需行二次手术取出内固定，增加了患者痛苦和经济负担。螺钉固定可能影响骨骺生长，故不适用于骨骺未闭的未成年人。钢丝固定可靠，但须二次手术取出内固定，且钢丝对关节内环境可能造成一定影响［4］。缝线缝合基本适合于各型的胫骨髁间棘骨折，对骨骺生长也无明显影响，且价格较低，免除了二次手术，减轻了患者痛苦和经济负担;缝线的强度足以固定骨折，刚度相对较弱，但对骨折的愈合未见产生明显影响［5］。我们体会缝线缝合固定治疗是目前治疗胫骨髁间棘骨折的理想方法。

2 PDS交叉缝合的特点

PDS线是由聚对二氧杂环己酮合成的可吸收手术缝合线，它的分子式是(C4H6O3)N。PDS线具有良好的组织相容性，植入体内无毒性和不良反应，通过水解逐渐吸收，能和骨组织牢固连接，对骨组织生长无不良影响［6］。PDS-0#线的单股拉力分别为71．50N，PDS可吸收线具有良好的弹性，达最大拉力时，其长度为原来的3倍。PDS可吸收线植入体内2周仍保持其张力的70%，6周仍能保持其强度的25%，180天完全吸收。本组患者采用2束双股PDS线缝合骨折，4股PDS线的力量为286N，足以固定骨折，且PDS线具有良好的弹性，意外暴力不易导致缝线断裂和骨块松脱，相对其它固定更安全。PDS线交叉缝合，缝线交叉穿过韧带实质部，防止了骨块的旋转和移位，固定可靠。

3 手术注意事项

手术前应充分了解髁间棘骨折的类型及关节合并伤的情况。严重的粉碎性骨折无法缝合或陈旧性骨折骨折块吸收、韧带挛缩时可能被迫行韧带重建术;合并半月板损伤、副韧带损伤、关节软骨损伤时可能需相应的手术处理。术中首先全面探查关节腔，诊断并处理合并伤。如果交叉韧带固定后再处理合并伤，可能因反复搬动膝关节引起已经固定的骨折块松动。在清理骨折断端时，要彻底清理影响复位的凝血块及滑膜组织，甚至适当刮除平台侧部分骨质，以利于骨折完全复位，恢复交叉韧带张力。在用克氏针建立骨隧道的时候，隧道的关节内口应紧贴骨块的边缘，在矢状面上位于交叉韧带胫骨止点中点稍偏前的位置，以避免骨块前端上翘，引起术后髁间窝撞击。在应用硬膜外穿刺针穿过韧带引入缝线时，硬膜外穿刺针的韧带进针点大约位于韧带的前中1/3交界处，与冠状面大约呈20°～30°角，这样4股缝线从两边的骨隧道引出所形成的X型缝合，在水平面上大约位于韧带中1/3部，骨块既不易旋转又不易移位。在收紧缝线时，所有缝线应同时收紧，分别打结，防止骨块旋转，并保持膝关节屈曲在大约65°位置，此时韧带的张力最小，固定骨块更方便。另外在手术中避免用锐性器械牵拉、钳夹PDS缝线，以免损伤缝线，降低其强度。

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