负压伤口疗法在创伤难愈性创面修复中的应用进展

曹 英，刘俏丽，王莲莲，罗 念，舒 勤

创伤创面修复是一个复杂而有序的生物学过程，主要包括炎症反应、细胞增殖/结缔组织形成、创面收缩和创面重塑等几个阶段，各阶段相互交叉重叠，受到机体多种炎症细胞、修复细胞、炎症递质、生长因子及生物学信号、理化信号的调控。创伤难愈性创面的发生通常是由于感染、组织灌注不良、正常及非正常原因引起细胞衰老等原因导致创面有序的愈合过程被破坏，是目前临床研究的热点及难点问题之一。

负压伤口疗法(negative pressure wound therapy，NPWT)是近20年来兴起的一种促进创面愈合的新型疗法，最早由Fleischmann于1993年提出［1］，也称局部负压治疗(topical negative pressure therapy，TNPT)，是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接后，使伤口保持在负压状态，达到治疗的目的［2］。NPWT包含负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)和负压辅助闭合伤口(vacuum-assisted closure，VAC)两个关键技术，其中VSD技术采用中心负压吸引器进行负压伤口治疗，主要用于较深的创面和体腔;VAC采用负压可控的VACⓒTM治疗仪进行负压伤口治疗(-25～-200mmHg)，主要用于体表创面，特别是慢性创面。NPWT可以改善创面的血液循环，促进创面修复细胞增殖、抑制其凋亡;有效地清除创面的细菌并能抑制细菌生长，促进创面肉芽组织生成;通过增强P物质，降钙素基因相关肽(CGRP)表达影响内源性表皮生长因子(VEGF)表达，加快创面愈合速度;还可通过机械的牵拉作用促进组织细胞增殖，促进创面水肿消退，改善血管通透性［1，3］。NPWT应用于多种创伤创面(如烧伤、挤压伤、开放性骨折、腹部术后切口裂开等)的治疗，或用于促进移植皮肤的成活，均取得了良好的效果［3］。采用NPWT技术不仅可以预防创面感染，促进创面愈合，而且可以缩短住院时间，减少更换敷料的次数，减轻护理工作量。

1 NPWT材料和方法

1．1 材料 临床上使用NPWT技术时，常利用内含有引流管的纱布类或泡沫类敷料覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜(具有单方向透气功能的透明薄膜，其主要成分为聚氨酯和丙烯酸)对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后接通负压吸引以保持创面负压。纱布敷料临床常见;聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料是一种柔软而富有弹性、抗张力性强、对人无毒、无组织刺激性、无免疫活性、无皮肤致敏性的敷料［1］。Malmsjö等［4］研究了两种敷料在难愈伤口NPWT治疗中的效果(压力值在0～-175mmHg之间，生理盐水填充导管缝合于伤口底部)发现，纱布和泡沫敷料的效果相当。

1．2 吸引方式 临床主要采用两种不同的吸引方式，一种是将非多孔的吸引管放置于敷料顶端，另一种是将多孔吸引管插入敷料内部。Malmsjö等［4］的研究也证实，对湿性伤口而言，插入多孔引流管的效果优于顶端非多孔的引流管，对吸引方式的选择比对敷料的选择更为重要。

1．3 吸引的时间控制 目前NPWT治疗主要存在持续和间断吸引两种治疗方式。持续吸引可以保持伤口细胞的张力，引起细胞的机械性伸张，促进液体流动;间断式吸引一般采用负压吸引(一般为5分钟)、取消负压(一般为2分钟)交替进行的方式进行治疗，因而能提供更明显的机械性伸张作用。Fleischmann等［5］研究证实，间歇吸引比持续吸引更能增加毛细血管的血流供给。

1．4 负压值的设定 NPWT的两个关键技术(VSD和VAC)都采用了负压封闭吸引原理:VSD使用的负压较大，压力维持在-125～ -450mmHg(-0．017～ -0．060MPa)之间［6-8］;常采用病房中心负压吸引，24小时持续引流;每个疗程需7～10天(24小时引流液≤20ml时可停止使用);VAC常使用低负压间歇引流，负压值在-40～-125mm-Hg［1，9-10］之间;治疗慢性复杂伤口时，平均治疗时间可达32天［11］。研究显示，若VAC压力不当，可能会加剧患者的疼痛，并增加组织缺血坏死的概率;过高或过低的负压均会降低疗效［5］;关于最佳负压值的研究方面，Isago等［12］证实，-50、-75和-125mmHg的负压治疗对伤口的影响相似;Morykwas等［13］运用动物模型比较了NPWT治疗(-25mm-Hg、-125mmHg和-500mmHg)与盐水纱布敷料治疗的疗效，结果显示，标准-125mmHg负压治疗组第8天充满肉芽组织(-25mmHg组为 21．2%，-500mmHg组仅为5．9%)，显著加快了肉芽形成速度;一项关于负压值的临床研究显示，-125mmHg与-80mmHg对创伤伤口的促愈作用相当，但-80mmHg能显著减少患者的主观疼痛感［14］。但有关采用多大的负压值能使伤口最好的愈合且使并发症的发生率最低的文献还鲜见报道。

2 促愈效果及机制探讨

2．1 动物实验结果 Morykwas等［13］研究认为，NPWT可能增加创面局部血流量、促进成纤维细胞的生长、降低细菌数量，从而促进创面愈合。李金清等［15］研究了VSD对猪皮肤软组织爆炸伤感染创面肉芽组织生成的影响，结果显示，VSD治疗可以显著促进创面肉芽组织生长，使创面形成低氧或相对缺氧的微酸环境能抑制创面细菌生长。Torbrand等［16］对猪正中胸骨切开术后实施NPWT治疗(-75、-125和-175mmHg)发现，当负压从0降至-75mmHg时，伤口的宽度明显减小;负压值大小对伤口的收缩的影响不明显;NPWT治疗对侧向伤口宽度的减小作用，皮下组织较胸骨明显，提示组织发生了宏观形变。软组织的前-后厚度在0．5～2．5cm之间，不受负压影响。上述研究证实，NPWT连接伤口引起伤口区域组织的宏观形变;组织中的剪切力和表面伤口泡沫可能是负压分流促进肉芽组织生长和伤口愈合的机制之一。

2．2 临床应用效果 1993年，德国Fleischmann和Morykwas［1］运用中心负压设备对15名开放性骨折患者实施骨科创面VSD治疗，结果发现，所有创面清洁迅速，水肿消退增快，肉芽组织增生显著，创面感染发生率显著低于常规处理组;1996年，Fleischman和他的团队先后在25例筋膜间隙综合征患者和313名急性和慢性感染患者中应用，取得了良好的效果［5，17］。1997 年，美国 Argenta 和 Morykwas［18］对 300 名患者进行了临床试验，详细介绍了VAC疗法对慢性、亚急性和急性伤口治疗的显著效果;1997年，陈义发、王彦峰等［19-20］引进VSD疗法应用于普通外科手术及感染创面的治疗。之后该技术得到不断改良并广泛应用于严重软组织损伤、骨筋膜室综合征、骨髓炎、急性重症胰腺炎、严重腹部创伤、腹腔内感染、体表脓肿、陈旧性血肿、皮肤溃疡、压疮等治疗，疗效显著，被认为是“对传统外科引流做出重大改进、有独特优越性的新型引流技术”［21］。以上研究大多利用中心负压设备开展VSD治疗，但存在一个明显的问题，就是由于负压值的不一致，使研究结果难以推广、治疗结果难以控制和保持［22］。1995年，一种商业化的VAC治疗仪被投放美国市场，即VACⒸTM治疗仪。该仪器的核心技术就是可将负压值在-25mmHg～-200mmHg之间进行调节，从而克服了上述问题［22］。

Banwell［14］报道，NPWT 治疗可以除去创面的液体，减轻水肿。吕小星等［23］证实VAC治疗对创周组织的血管通透性有降低作用从而减轻组织水肿。胡祥余等［24］报道，采用VAC技术能使大量的血液涌向创口，明显促进创伤感染创面血管化，缩短创伤感染创面愈合时间;2003年Cardozo［25］报告，在ICU中对腹部手术后急性感染伤口的患者先行复苏治疗，后用VAC治疗伤口，取得了良好效果;2005年Venturi等［26］报道，VAC治疗可在4周内发挥治疗效果，否则应寻求新方法。2010年，Scimeca等［27］首次报道了在NPWT治疗过程中加入胰岛素(类似于生长因子的作用)，有益于伤口愈合。Pollak等［28］回顾分析了伊拉克、阿富汗战区伤员空运医疗后送至兰兹区域医疗中心的途中使用NPWT治疗爆震伤的安全性和可行性，研究显示，空运医疗后送中NPWT治疗安全可行，伤员并发症与伤情有关，与NPWT治疗无关。目前，负压伤口疗法已经越来越广泛地应用于各种外科伤口的治疗，包括复杂伤口如烧伤、深度难愈创面等的治疗。

3 NPWT护理展望

目前关于NPWT的护理已有一定的经验和初步成型的方法，一般做法是:对出凝血异常或最近使用过抗凝药物、不能耐受治疗或不能完成规定的治疗时间、局部无法封闭形成负压环境的患者，不适合使用VAC治疗。

NPWT治疗前，最好让患者签订“NPWT同意书”，尊重患者的知情同意权，取得理解和配合［29］。NPWT治疗时，局部要注意制动，保证植皮片贴附;在负压治疗期间，护理人员应严密观察植皮区的湿润程度、渗出情况和颜色变化，间接判断植皮皮片的生长和成活情况;严密观察负压伤口治疗材料是否塌陷(负压是否有效);防止引流管被压迫或折叠，如发现异常，可用生理盐水注入管腔内浸泡冲洗，待堵塞的引流物变软后，重新接通负压源;吸引瓶的位置要低于创面，有利于引流;更换吸引瓶时，为防止引流管内液体回流到创面内，应先用止血钳夹住引流管，关闭负压源［10］。NPWT治疗后，应再次评估伤口治疗情况，以确定是否需要后续的相关治疗，或接受外科手术。由于大面积皮肤缺损，机体消耗较大，且24小时持续负压封闭引流吸出的渗出物中含有大量蛋白，术后注意改善病人的全身营养状况，鼓励进食高蛋白、高维生素、高热量食物，必要时给予输血或人血白蛋白，以提高机体抵抗力，促进创面愈合［8］。

国内蒋琪霞等［30］参考近年来国外 NPWT和VAC技术的指南性文献和规范，优化设计了VAC操作的“十步法”流程，即:解释与签字、物品准备、评估与测量、清洗和清创、擦干皮肤和保护、预热仪器和准备管道、放置管道和封闭伤口、调节压力和连接管道、观察负压和吸引效果、观察患者反应和调整体位等。

虽然NPWT的基础研究取得了肯定的结果，也在临床得到一定范围的应用，但其理论和方法还尚不成熟。虽然2004年Gupta等［31］组织伤口护理专业人员讨论制定了VAC治疗压疮的临床指南，但仍然缺乏急性难愈创面NPWT治疗指南，也未能在临床普遍推广。今后应进一步深入探讨其对创伤难愈创面的促愈机制，结合多中心的临床试验，探索更加合理的使用策略和方案。在护理方面，应多总结临床经验，积极进行前瞻性的随机对照试验，撰写NPWT治疗的临床护理规范，不断提升护理能力。

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