儿童尺桡骨骨折微创治疗

唐 颖，郭庆山，陈 辉，沈 岳，赵玉峰

儿童易发生尺桡骨骨折，传统的治疗方法主要为手法复位、石膏固定、牵引复位或切开复位。近年来钛制弹性髓内钉(titanium elastic nail，TEN)固定法在治疗儿童长骨骨折方面取得了成功，具有创伤小、恢复快、并发症少的优势［1］。目前有关TEN治疗儿童骨折的报道多集中在下肢长骨骨折，而对于尺桡骨骨折的报道较少。我科2008年1月～2010年6月采用TEN微创方法固定儿童尺桡骨骨折22例，取得良好疗效。

临床资料

1 一般资料

我院创伤骨科2008年1月～2010年6月收治的尺桡骨骨折患儿22例，男性16例，女性6例;年龄5～14岁，平均(9.6±3.4)岁。骨折类型:闭合性骨折14例，开放性骨折8例;右侧骨折12例，左侧10例;单纯尺骨骨折8例，单纯桡骨骨折6例，尺桡骨同时骨折8例;尺骨或桡骨上段骨折4例，中段骨折10例，下段骨折8例;粉碎性骨折6例，斜行骨折12例，多段骨折4例;骨折端移位＜50%的14例，＞50%的8例(多段骨折以断端移位最大的计为1例)。所有病例均根据病史及手臂X线检查证实。

2 治疗

2.1 手术方法 术前常规行伤侧手臂X线正侧位平片检查，完善术前检查。根据术前X线片选择合适的TEN(SYNTHES辛迪思公司产品)。本组TEN直径均为2.0～3.0mm，TEN的长度根据骨折的尺桡骨长度(从近端干骺端到远端干骺端)剪切，将所需钛制弹性髓内钉预弯成“C”形，使其弧度达到骨髓腔的3倍，弧形的顶点应位于骨折区域钝头成45°角［2］。手术在全麻或臂丛神经阻滞下进行，患肢外展于可透视的手术台面上，肘部伸直。尺骨进针点在尺骨鹰嘴中线偏桡侧，桡骨进针点在桡骨远端桡侧;皮肤行长约1cm的纵形切口，切开皮肤皮下，逐层切至骨膜，保护切口周围，在切口的近侧端垂直方向插入开孔骨锥，旋转骨锥与骨干长轴成45°刺入骨皮质，在X线下控制骨锥的位置和进入的深度，避免损伤骨端骺板。之后将髓内钉安装于插入器上，导入弹性钉至骨折端水平，在C臂X线监测下对骨折进行复位。继续打入髓内钉，务必使髓内钉的顶端勾住骨折近端，C臂X线显示TEN距离骨骺板1.0～1.5cm，再通过旋转髓内钉达到骨折的复位，在C臂X线机下检查髓内钉顶端在近端髓腔内位置［3］。最后剪断髓内钉并保留约0.5cm的残留长度。

2.2 术后处理 术后常规用药预防感染及营养支持治疗。开放骨折放置硅胶引流管的病例在术后24～48小时后拔除引流管，可逐步进行肢体功能练习。伤口每3～5天换药，10～12天拆线，术后不采用外固定。每2～3周复查X线片，观察骨痂生长情况并指导功能锻炼。

3 疗效评价

按Berton评价标准［4］，优:骨折愈合，前臂旋转超过正常的90%;良:骨折愈合，前臂旋转功能超过正常的80%;可:骨折愈合，前臂旋转功能超过正常的60%;差:骨折不愈合或前臂旋转功能不足正常的60%。

结 果

22例患儿单个尺骨或桡骨平均手术时间48分钟，均为单根TEN固定。术后经6～12个月的随访，主要了解骨折愈合、肢体功能恢复及手术并发症等情况。术后愈合程度优12例，良6例，可4例。患儿骨折愈合良好，平均愈合时间4～8个月，骨痂形成时间3～4周。无骨不连、TEN断裂、骨髓炎等并发症发生。出现骨折对线畸形3例，断端成角＜5°，且拔除TEN后经过发育逐渐恢复正常。5例在TEN皮肤开口处出现痛性囊肿，拔除TEN后消失。邻近关节活动和患肢功能恢复正常，无骺板生长阻滞及再骨折发生。

讨 论

近年来，TEN在小儿尺桡骨骨折中的应用取得了显著的进展。学者普遍认为TEN是治疗儿童尺桡骨骨折的一种有效、安全且方便可行的方法。葛冀华等［5］报道了18例TEN治疗儿童桡骨干远端骨折情况，结果表明TEN治疗后平均骨折完全愈合时间为5个月(3～7个月)。术后骨折对位正位平均93.2%±5.9%，侧位平均95.7%±7.1%;术后成角正位平均2.7°±1.5°，侧位平均1.4°±1.2°。94%(17/18)的患儿最终恢复了完全的前臂旋转功能。TEN适合于年龄在3～13岁的骨折患儿，5～10岁最佳，肥胖患儿可适当减低年龄，消瘦患儿可适当放宽年龄［6］。本方法尤其适合儿童长骨骨干骨折［7］。我们发现，无论单纯尺骨或桡骨骨折，或尺桡骨双骨折均可使用TEN，而且对于骨折段的部位无特殊要求，只要不是关节内骨折均可行TEN治疗。

TEN治疗小儿尺桡骨骨折具有以下优点:(1)创伤小。只需长约1cm的手术切口(大部分骨折闭合复位均能满足TEN要求，少数闭合复位困难或骨断端有软组织嵌入的可以小切口辅助复位)，并且拔除TEN时只需切开皮肤。(2)对骨折端血供影响小。由于TEN固定法无需剥离骨膜，弹性固定允许骨折端微动，有利于促进骨折愈合［3］。(3)功能恢复快。钛制弹性髓内钉能较好控制骨折的轴移、平移和旋转，使骨折处于生物学稳定状态，对早期活动有足够的稳定性，利于功能的早期恢复。(4)并发症少。TEN治疗避免了长期外固定，关节僵硬、肌肉萎缩等并发症大大减少。本组未出现骨不连、TEN断裂、骨髓炎等并发症发生，尽管出现少数对线不良、痛性囊肿等并发症，但经过拔除TEN后均消失。(5)感染率低。TEN治疗无需切开骨折段和骨膜，无需打开骨髓腔，减少了手术感染的机会。(6)费用低。无需住院治疗，相对于钢板内固定，拔除TEN简便，无需住院，从而减少了治疗费用。

手术过程中尤其应当注意选择合适的开孔部位，避免损伤骨骺板，影响骨的正常发育。开孔部位的选择无严格定论，应根据患儿骨折部位合理选择。有人认为如果进钉点靠近骨折端，不易在骨折部位形成支撑点，仅靠端部固定，抗旋能力差，故距离尺桡骨远端骺板4.5cm以内的骨折，不宜选择此术式［8］。另外，应选择合适直径和长度的髓内钉，因为髓内钉应与髓腔有很好的匹配程度［9］。

总之，TEN是治疗小儿尺桡骨骨折的安全可行的方法，具有创伤小、愈合快、功能恢复好、并发症少的优点;但是术中接受X线照射时间较长。有关TEN对小儿尺桡骨骨折的治疗仍需要大样本的随机对照研究，仍有待于更加深入的探讨和改进，使其更好地应用于小儿骨折患者。

［1］Sankar WN，Jones KJ，Horn BD，et al.Titanium elastic nails for pediatric tibial shaft fractures［J］.J Child Orthop，2007，1(5):281－286.

［2］彭茂秀，潘展鹏，汤呈宣，等.钛制弹性髓内钉治疗儿童胫骨不稳定骨折［J］.临床骨科杂志，2007，10(5):430－431.

［3］姜星明，刘文霞，王红建.弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折［J］.实用骨科学杂志，2008，14(5):287－288.

［4］Moed BR，Kellam JF，Foster RJ，et al.Immediate internal fixation of open fractures of the diaphysis of the arm［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(7):1008－1017.

［5］葛冀华，王志刚，蔡海清，等.弹性髓内钉去弹性化治疗儿童桡骨干远段骨折［J］.中华骨科杂志，2010，30(8):764－767.

［6］Moroz LA，Launay F，Koeher MS，et al.Titanium elastic nailing of fractures of the femur in children predictors of complications and poor outcome［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(10):1361－1366.

［7］温辉林，王友华，王洪，等.经皮钛制弹性髓内钉治疗儿童长骨骨干骨折［J］.临床骨科杂志，2008，11(1):6－8.

［8］唐立群.钛制弹性髓内针治疗儿童尺桡骨双骨折［J］.创伤外科杂志，2008，9(5):464.

［9］Metaizeau JP.Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(7):954－957.