微创诊疗技术在创伤急救中的应用

白祥军

创伤患者，特别是严重多发伤患者，由于多为高能量伤，合并伤复杂，导致诊断和救治困难。创伤急救体现在诊断的急迫性和救治的有效性，这不仅要求创伤医师在极短的急救时间内做出正确的决策，而且应尽可能避免不必要的有创操作和医源性损伤，以取得最好的疗效。随着科学技术的发展和临床经验的积累，急救观念和技术也一同发生着转变。以往腹腔穿刺抽出不凝血是剖腹探查手术的金标准，可手术探查时却发现损伤处的出血已自行控制。即使有着诊断明确、止血彻底的优势，但是探查手术本身反而加重了患者的损伤，使得“弊大于利”。那么如何快速判断患者的伤情?减少不必要或不恰当的急救手段?减轻医疗行为对患者的不利影响?临床上这些迫切的需要，推动了现有创伤急救观念和技术的变革，损害控制外科(damage control surgery，DCS)和微创技术(minimally invasive technique，MIT)应运而生［1－2］。

1 损害控制和微创技术

临床上，创伤患者有着3个“死亡高峰”，其中50%的患者死于早期严重的生理功能紊乱和后期的多器官功能衰竭。DCS的提出为创伤急救开拓了一个全新的方向［3］，通过简略手术、控制性复苏和择期手术尽可能控制原发创伤造成的出血和污染;同时尽可能减轻手术及有创操作本身带来的损伤，尽快复苏和稳定患者病情，为后续治疗创造机会。因此，不仅仅要求我们掌握DCS的理念，还要求我们掌握一些全新的技术来减轻对机体的损伤。

MIT是指以尽可能小的损伤达到最佳疗效的一种技术，包括最小的手术切口、最轻的组织损伤、最低的炎症反应、最短的住院时间和最少的瘢痕愈合等特点。这与损害控制的目的不谋而合，体现了生命第一、减少损伤的原则。目前创伤急救已逐渐步入MIT的时代，MIT不仅仅局限于小切口的外科技术，还应包括影像、介入等多个科室的相关辅助技术。因此，MIT并非要求一定有创，也可以是无创技术，例如超声在诊断中的应用;同时，MIT也不仅仅体现在伤口小，而更应该注重各方面对患者的损害小，包括放射性损害，因此长时间的放射介入治疗也应认定为非微创。

2 创伤急救和微创技术

2.1 微创技术在急救诊疗中的应用 随着超声影像技术的进步，我们可以通过B超方便、动态地在术前评估腹内脏器损伤的程度，结合CT的三维重建功能来准确判断有无合并伤，以减少手术探查对患者造成新的损伤。如果患者为无腹腔污染的闭合性损伤，可在血流动力学和生理功能稳定的前提下，利用腹腔镜进行诊疗，降低开腹手术后腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)的发生率［4］。

2.1.1 超声:(1)超声作为创伤的重点评价(focused assessment with sonography for trauma，FAST):自从1997年国际创伤会议将超声作为创伤的重点评价以来，由于其无放射性和便携性，可以在床边反复、动态地观察患者伤情，还可以作为诊断和治疗性穿刺的持续引导，极大地提高了诊断的准确性和治疗的安全性。(2)超声引导下经皮穿刺技术:超声可以实时显示脏器损伤后的活动性出血部位并进行穿刺定位，辅助选择合适的穿刺途径，减少脏器的损伤，局部开展射频、微波、电凝等技术止血，极大的缩短诊断和治疗时间，实现了床旁快速救治，避免了大切口手术治疗，提高了救治效果［5］。但是，如果患者损伤重、出血多，或者病变小、位置深，超声可能存在漏诊的可能。(3)超声引导下神经阻滞麻醉:超声还可以在麻醉中准确地找到需阻滞的神经。相对传统方法，超声引导下穿刺进针无需找局部解剖标志、神经刺激器，而且由于定位准确，可以以较小的麻醉剂量取得最大的阻滞效果，避免误伤神经和伴行的血管，减少穿刺针误入胸膜腔的风险。

2.1.2 腔镜:(1)胸腔镜:临床上大部分血胸、气胸经胸腔闭式引流治疗后均可自愈，但是却无法明确胸部损伤的具体情况，同时还存在漏诊和误诊的可能，贻误治疗时机。自从1993年Smith首次报道应用电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)以来，电视胸腔镜已广泛应用于胸部外伤的诊断和治疗。对于凝固性血胸、血胸活动性出血、气胸活动性漏气、心脏及大血管损伤无法明确诊断、怀疑膈肌破裂、胸腔内异物残留者，该技术可以同步进行胸部外伤的诊断和治疗［6］。不仅可以通过患者穿透伤的切口探查损伤情况，还可以通过原切口直接放置胸腔闭式引流管，减小对患者的损伤。但是操作时，应常规准备开胸器械，一旦发现心、肺、血管、气管的严重损伤，应积极开胸;(2)腹腔镜:曾经认为是腹腔镜手术禁忌证的外伤性急腹症，现已成为腹腔镜诊疗的指征［7］。探查未明确时可在重点可疑部位作一操作孔，根据腹腔积液性质及分布行针对性探查。对于空腔脏器破裂，可经小切口开腹行修补、切除和吻合;对于实质性脏器挫裂，可行腹腔镜下电凝、超声刀、氩气刀止血或明胶海绵填塞、丝线缝合止血;对于出血凶猛的内脏损伤和大血管破裂，腹腔镜则无法有效清除积血和暴露视野，应立即行开腹手术。由于失血性休克状态下建立CO2气腹，可能增加心、肺、肝、肾等脏器的缺血性损害［8］，且可能延迟确定性止血的时间。对于腹腔污染时间过长、感染严重和休克患者也不适合于气腹下腹腔镜操作。

2.2 微创技术在各类创伤急救中的应用

2.2.1 颅内血肿粉碎穿刺针技术:外伤性颅内血肿是创伤患者的常见损伤，治疗目的主要为清除血肿，降低颅内压，防止脑疝形成和延髓受压，减少脑组织坏死。以往常规手术方式为颅内血肿清除术和去骨瓣减压术，但是术前准备和术中操作时间长，患者需全麻，手术对脑组织创伤大，易加重脑肿胀，增加术后并发症、后遗症发生率。而颅内血肿粉碎穿刺针技术属于硬通道MIT，手术开口仅为3mm，较常规开颅手术创伤小、时间短，术中仅需局麻或镇静治疗，直接刺入血肿区，运用生物酶学能有效溶解血凝块，多次冲洗能有效地清除血肿，注入止血剂能直接止血，避免长时间手术导致生理机能的进一步紊乱，明显改善救治效果。可适用于需紧急控制颅内出血者，各类病情危重、不能耐受开颅手术者和内科保守治疗无效者，但是对于伤后早期形成较大血肿，中线结构可能或已经发生偏移，有形成脑疝趋势的患者，不宜行此MIT。

2.2.2 微创胸腔闭式引流技术:胸部损伤中常见血、气胸，传统方法是放置胸腔闭式引流，手术可能导致肋间神经的损伤;而肋骨骨折患者由于肋间隙变形，术中置管困难，骨折断端可能加重损伤;橡胶管压迫肺组织、胸膜、肋间神经可出现置管处的剧烈疼痛。目前将中心静脉导管应用于胸腔引流取得了较好的疗效，操作方法同中心静脉置管，可在超声引导下穿刺，避免误伤肺组织或腹腔。但是由于导管内径较细，胸腔积液和血液等凝结物可能造成堵塞，应定时冲管保持通畅，对于黏滞度过高或凝固性血胸则不建议采用此方法。

2.2.3 肝脾外伤的微创技术:大部分的腹部钝性伤为单纯的肝脾挫裂伤，为微创手术提供了可能。近年，微创治疗逐渐成为血流动力学稳定的肝脾外伤治疗的一种新方式，包括美国创伤外科协会(the American Association for the Surgery of Trauma，AAST)肝脾损伤分级Ⅰ～Ⅲ级，甚至部分Ⅳ级患者。其包括:(1)经皮热凝固:热凝固治疗通过不同原理使组织局部升温产生热效应，致使组织发生凝固性坏死，不仅减少失血量，而且避免周围组织的误损伤，包括电凝、微波组织凝固(microwave tissue coagulation，MTC)、高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound)、射频组织消融(radiofrequency)等;(2)局部注射止血剂(percutaneous injection treatment of hemostatic agents，PITH):通过超声引导下穿刺或腹腔镜直视下将止血剂直接注射到创面以止血，效果明显;(3)介入栓塞:外伤后难以控制的出血是导致血流动力学不稳定的主要原因，经介入行特定肝段血管或脾动脉栓塞，可控制活动性出血，优先复苏治疗，待病情稳定后再行后续治疗;(4)腹腔镜:目前脾外伤的治疗方式逐步向保脾的MIT转变［9］。对于血流动力学稳定或者控制出血的脾外伤，腹腔镜下的操作是安全可靠的。而对部分Ⅳ级及Ⅳ级以上的肝脾外伤患者，最有效的治疗方法仍是开腹手术［10］。

2.2.4 胰腺外伤的微创技术:胰腺外伤不同于肝脾外伤，多为胰腺腺体挫伤导致外伤性胰腺炎的继发改变，早期出血少，血流动力学稳定，给医师一种“病情稳定”的假象。较轻的胰腺炎有“自限性”，多采取保守治疗。而重症胰腺炎和胰腺断裂可因胰液大量外流引起组织的自我消化和广泛的腹腔黏连，常规清创手术反而恶化病情，导致患者因感染性休克、血管腐蚀出血和多器官功能衰竭而死亡。常用MIT有:(1)血管介入治疗:胰腺损伤后导致微循环障碍，药物到达胰腺的浓度偏低，治疗效果差;而经胰滋养血管介入后，局部药物浓度明显上升，提高预防胰周感染和减少胰液分泌的疗效;(2)经皮穿刺置管引流:胰腺的急性炎症反应会导致组织水肿，造成腹腔内高压，早期经皮穿刺置管引流可以达到胰腺假性囊肿和腹腔积液外引流相似的效果，是控制病情发展和预防ACS最有效的措施［11］。

2.2.5 骨折治疗的微创技术:因创伤和手术刺激，可引起前臂和小腿的骨筋膜室综合征(psteofascial compartment syndrome，PCS)，易继发感染性休克、脓毒症和肾功能衰竭，严重时肢体发生坏疽需截肢。虽然肢体的原发损伤无法逆转，但是我们在骨折治疗过程中可避免大切口、骨膜剥离和组织分离过多，尽可能采取生物力学固定原则(biological osteosynthesis，BO)和MIT，包括:(1)微创钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPO):同传统骨折治疗方法相比较，MIPO损伤小，骨膜及髓内的血供增加了近70%，有效减少钢板同骨皮质直接摩擦所造成骨膜血供破坏和骨坏死，具有极高的安全性;(2)外固定支架:外固定由于切口小、操作方便、可Ⅱ期改行内固定，创伤急救时体现出极大的优越性;(3)计算机辅助导航技术(computer navigation):对于复杂性的脊柱、骨盆和髋臼等骨折，可利用计算机技术重建患者CT，术中进行精确定位，辅助进钉角度和深度，不但切口小，而且对骨膜剥离少，有利于保护组织和骨的血供［12］。

2.2.6 血管损伤的微创技术:创伤急救过程中，小血管损伤的吻合操作既费时又费力，往往由于内膜损伤而继发血管血栓，影响救治效果。对于深部大血管的损伤则需开胸或开腹探查，不仅延误治疗时机，而且对机体损伤大。随着MIT的发展，上述困难迎刃而解:(1)小血管支架黏合技术:有学者研制了一种中空可溶性血管内支架黏合技术［13］，该支架的表层光滑，从而避免了置入支架时损伤血管内膜，接触血管后支架膨大填充吻合口处的间隙，既可以避免血管黏合剂进入管腔内形成血栓，又可以避免吻合口的狭窄。而且黏合剂固化时间短，无渗漏，中空支架数分钟后即完全消融，不会堵塞血管。同传统血管吻合方法相比较，此MIT由于血管壁的损伤小，阻断血管时间短，最大限度减少血管损伤和血栓形成的机会，血管复通率大大提高。(2)大血管腔内修复技术:国外已有学者将血管腔内修复技术应用于胸主动脉和锁骨下动脉钝性损伤［14－15］，通过血管放入支架覆盖血管破裂口，达到止血的效果，相比传统手术，该技术无需开胸探查，具有很好的微创优势和较高的成功率。

2.2.7 经皮微创气管切开(percutaneous dilational tracheotomy，PDT):近年来发展的PDT应用了导丝，减小对气管前各层组织的剥离损伤，操作方便且出血少，手术时程短，可在床边由1名创伤科医师独立完成，明显减少术后并发症。

2.2.8 负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术:VSD技术已在临床中广泛使用，对于伴有严重软组织挫裂伤及缺损、开放性骨折、挤压伤和挤压综合征的创伤患者，VSD技术不但可早期暂时闭合创面，避免二次损伤;构成防止细菌入侵的屏障，避免感染发生;而且能及时、有效地引流创面渗出，有效预防了毒素重吸收;同时改善局部循环，促进组织修复，减少换药次数，符合微创和损害控制的原则。

3 小结

随着社会的进步和科技的发展，患者对治疗效果的要求越来越高，在“生命第一、微创第二”的前提下，我们应将DCS和MIT相结合，以提高患者的救治率和生活质量。虽然在创伤急救中应用MIT是未来创伤外科发展的趋势，但是如同DCS并不是适用于所有创伤患者，MIT也有着自身局限性，使用前应综合考虑利弊，慎用于需广泛探查和实施根治手术的患者，避免延误诊断和治疗，甚至加重病情。

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