负压封闭引流在急诊四肢严重软组织损伤中的应用

陈巨坤，王 健，陈 雷，卓高豹，周 凯，李 敬

急诊四肢严重大面积软组织损伤常伴有复杂骨折、神经血管肌腱的损伤、创面的污染甚至感染。我科2008年9月～2010年9应用负压封闭引流(VSD)处理急诊四肢大面积软组织损伤，治疗效果良好，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组67例(79个创面)，其中男性51例(60个创面)，女性16例(19个创面);年龄18～81岁，平均43.5岁。致伤原因:道路交通伤30例，机器碾压伤23例，刀砍伤6例，坠落伤3例，其他外伤5例。组织损伤创面面积平均106.1cm2(3cm×2cm～30cm×15cm)。创面按Gustilo［1］分类:Ⅲa型11个，Ⅲb型42个，Ⅲc型26个。

2 方法

2.1 材料 VSD医用泡沫材料(武汉维斯第医用科技有限公司)，多侧孔硬质硅塑引流管，生物半透性黏贴薄膜(英国S＆N公司)，负压源。

2.2 步骤 清创、修复:全面彻底清除创面渗出物和坏死组织，仔细判断并切除失活组织，对于骨折予以外固定架固定，神经血管肌腱损伤予以Ⅰ期修复，并予以周围软组织覆盖保护。修剪:按清创后创面大小和形状修剪VSD泡沫材料，对于有腔隙形成者，可把泡沫材料塞入腔隙，消除死腔。置管:按照每4～5cm宽的VSD泡沫材料块中配备1根引流管的原则置管，最终把所有引流管通过“会聚式”的形式通过三通管形成1条引流管出口。封闭:将创面周围正常皮肤擦拭干净，75%乙醇脱脂，并用干纱布擦干。将修剪好的VSD泡沫材料覆盖创面，并将敷料边缘与创缘正常皮肤缝合固定，最后用半透性黏贴薄膜覆盖整个创面、泡沫材料及引流管，以最终达到密封为目的。接负压:将引流管接通术中负压装置，开放负压。负压有效的标志是覆盖的VSD泡沫材料明显瘪陷变硬，薄膜下无液体积聚。术后引流管连接中心负压引流装置，压力控制在40～60kPa，5～7天后去掉VSD行第2次手术，术中若见创面组织无感染坏死、肉芽组织生长良好，则直接缝合或游离植皮，应用皮瓣移植覆盖创面，否则再次使用VSD，直至创面清洁、新鲜肉芽组织生长。

3 结果 患者平均住院时间42.8天(9～145天)，自使用VSD至关闭创面平均时间26.7天(9～56天)，使用VSD手术平均3.5次(1～8次)，除2例(4个创面)自动出院外，最终通过直接缝合11例(13个创面)、游离植皮37例(45个创面)或皮瓣手术17例(17个创面)闭合创面，随访3个月～1年，平均8个月，均获满意功能及外观。

讨 论

1 VSD技术优缺点 急诊中，对四肢软组织的严重损伤，既往使用开放换药处理，创面感染率高，愈合时间长;而Ⅰ期植皮或皮瓣闭合创面，虽然能够降低创面感染率，促进创面生长，但需要受制于患者全身状况及供区局部的条件，以及术者操作技术差异，存在很大的风险性。VSD技术最大的优点就是隔绝创面与空气的接触、促进新的肉芽组织的形成，有效、持续地清除创面的污物，同时又能有效避免交叉感染，缩短患者住院时间，较传统换药缩短1/3～1/4的时间，减轻痛苦，减少医生、护士的工作量。但相比于传统换药，VSD技术价格昂贵，并不适用于所有患者，需权衡利弊。

2 VSD技术使用中的问题 在使用VSD的过程中，引流管堵塞的现象是我们最常碰见的问题，一般为血凝块或者坏死组织堵塞所致，对此可以抽取无菌生理盐水，注入引流管反复冲洗，一般都可以解决。另一最常见的情况是半透黏贴薄膜没有封闭完全，可闻及漏气音，需要继续用半透膜封闭完全，同时避免引流管弯曲打折或受压。对于在VSD治疗过程中发现泡沫材料变成绿色或者黑色，并且可闻及臭味，则提示感染存在，需立即拆除装置，行清创手术，彻底去除感染灶及坏死组织。对于持续引流液为血性液体，则提示活动性出血可能性大，需立即拆除装置，行扩创探查手术。

对于急诊四肢大面积复杂软组织损伤的患者，早期使用VSD可帮助控制创面感染，明显促进肉芽组织生长;而对于创面较小、无明显污染或感染的患者，则不提倡盲目使用，可予以清创、开放换药或直接闭合创面，以免增加患者经济负担和不必要的痛苦。

［1］Gustilo RB，Gruninger RP，Davis T.Classification of type III(severe)open fractures relative to treatment and results［J］.Orthopedics，1987，10(12):1781－1788.